王芳 姚毅真 戴潔群 朋立超

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科，上海 200240)

術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指患者術(shù)后在記憶力、抽象思維及定向力等方面出現(xiàn)障礙，同時伴有社會活動能力的減退。老年患者的POCD發(fā)生率較高[1]。目前認為，多種因素可導(dǎo)致老年患者的POCD，其中包括術(shù)后疼痛[2-3]。術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analagesia，PCIA)能有效地減輕手術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后早期POCD的發(fā)生。但也有學(xué)者[4]認為，阿片類藥物PCIA是麻醉的延續(xù)，可增加POCD的發(fā)生率。本研究擬探討嗎啡PCIA對靶控輸注(target control infusion，TCI)全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)下行腹部手術(shù)的老年患者術(shù)后早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡65～80歲、擬在TCI/TIVA下行腹部手術(shù)的120例老年患者，有認知功能缺損、既往有精神疾病史、長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥、有酗酒史或藥物依賴史、因任何原因不能完成神經(jīng)心理學(xué)檢查以及拒絕參加本研究者除外。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為PCIA組和對照組，每組60例。PCIA組術(shù)后行嗎啡PCIA，對照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、受教育年限、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、補液量等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況及術(shù)中情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者進入手術(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測心率、脈搏血氧飽和度、平均動脈壓及心電圖，連接腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測儀，應(yīng)用異丙酚(血漿靶控濃度為 3～6 μg/mL)、瑞芬太尼(血漿靶控濃度為3～5 ng/mL)、維庫溴銨(0.08～0.12 mg/kg)行麻醉誘導(dǎo)。氣管內(nèi)插管后連接麻醉呼吸機，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide tension，PETCO2)，調(diào)整呼吸參數(shù)，使PETCO2維持在35～45 mmHg，術(shù)中依據(jù)麻醉深度調(diào)整異丙酚及瑞芬太尼用量，間斷給予維庫溴銨維持肌肉松弛。BIS控制在45～60之間，手術(shù)結(jié)束前30 min停用維庫溴銨，縫皮時停用瑞芬太尼及異丙酚，手術(shù)結(jié)束前10 min給予芬太尼1～2 μg/kg靜脈注射。若術(shù)中出現(xiàn)平均動脈壓<術(shù)前的20%、心率<50次/min或平均動脈壓>術(shù)前的20%、心率>100次/min，給予血管活性藥物以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)后，給予新斯的明0.03 mg/kg及阿托品0.01 mg/kg拮抗肌肉松弛，自主呼吸完全恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 PCIA組患者鎮(zhèn)痛泵采用的藥物為嗎啡40 mg和甲氧氯普胺20 mg(用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL)，輸注速度為2 mL/h，鎖定時間為30 min，應(yīng)用至術(shù)后48 h。對照組患者術(shù)后回病房后肌內(nèi)注射哌替啶50 mg。

1.3 觀察指標 兩組患者在術(shù)后24 h、48 h進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。VAS評分方法：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。術(shù)前24 h及術(shù)后24 h、48 h、72 h由同一醫(yī)師用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)進行神經(jīng)心理學(xué)檢查。MMSE最高分為30分，根據(jù)受教育水平，文盲(未受教育) ≤17分、小學(xué)文化程度(受教育年限≤6年)≤20分、中學(xué)或以上文化程度(受教育年限≥6年)≤24分時，判定為認知功能缺損[5-6]；MMSE術(shù)后評分低于術(shù)前2分時，認為有認知功能下降[7]；MMSE術(shù)后評分達到或超過術(shù)前值，認為認知功能恢復(fù)。記錄POCD的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后VAS評分的比較 術(shù)后24 h和48 h PCIA組VAS評分顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2 2組患者POCD發(fā)生率的比較 2組患者術(shù)后24 h和48 h POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，PCIA組術(shù)后72 h POCD發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者術(shù)后認知功能恢復(fù)情況比較 2組患者術(shù)后48 h術(shù)后認知功能恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后72 h PCIA組恢復(fù)情況好于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者術(shù)后24 h、48 h VAS評分

表3 2組患者POCD發(fā)生率比較(n，%)

表4 2組患者術(shù)后認知功能恢復(fù)情況比較 (n，%)

3 討 論

POCD的發(fā)病機制目前尚不清楚，一般認為其涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等的紊亂。研究[8]表明，老年患者術(shù)后認知功能的改變與術(shù)后疼痛有著緊密的關(guān)系，術(shù)后疼痛主要由手術(shù)切口創(chuàng)傷、內(nèi)臟器官損傷和引流物的刺激引起，常發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)，也是術(shù)后并發(fā)癥的主要原因之一，影響術(shù)后患者的康復(fù)。此外，手術(shù)部位的不同也影響POCD的發(fā)生率[2]。本研究選擇異丙酚、瑞芬太尼TCI/TIVA下行腹部手術(shù)的老年患者為研究對象。

臨床上用于評價POCD的方法很多，但主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查, 其中以記憶力測試最為敏感。MMSE通過詢問患者一系列問題，包括對時間的判斷力、對地點的定向力、注意力、計算能力、短期回顧、語言表達能力等方面問題，來定量評價其認知功能。MMSE敏感性為87%，特異性為82%，且簡便易行，是判斷老年患者術(shù)后認知功能變化最有效的篩選方法[9]。本研究由同一位醫(yī)師進行MMSE評分，盡量減小誤差。此外，以往將各組MMSE評分直接進行統(tǒng)計，而本研究先對每例患者手術(shù)前后MMSE對比后，再統(tǒng)計POCD的發(fā)生率，使結(jié)果更可信。

本研究顯示，PCIA組術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分低于對照組，提示PCIA能為患者提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛(P<0.01)。兩組術(shù)后24 h、48 h的POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但PCIA組術(shù)后72 h POCD發(fā)生率低于對照組，認知功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與停止使用PCIA后阿片類藥物作用逐漸衰退有關(guān)。

綜上所述，嗎啡PCIA降低了TCI/TIVA下老年患者腹部手術(shù)后早期POCD的發(fā)生率，且促進了其術(shù)后認知功能的恢復(fù)，這可能與嗎啡PCIA為患者提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)。

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