李仁淑 張廣建 閆清華 張瓊月

(吉林省延邊大附屬醫(yī)院疼痛科，吉林延吉 133000)

腰椎間盤突出癥是臨床上常見(jiàn)的疾病之一。椎間盤髓核突破后縱韌帶稱為非包容性腰椎間盤突出癥，未突破后縱韌帶者為包容性腰椎間盤突出癥[1]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，椎間盤造影檢查腰椎間盤突出癥較腰椎MRI檢查更具有臨床價(jià)值[2]。2012年6月—2013年9月在我院經(jīng)MRI檢查、椎間盤造影確診的包容性腰椎間盤突出癥患者210例，在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下行腰椎間盤射頻消融和醫(yī)用臭氧治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2013年9月我院經(jīng)MRI檢查、椎間盤造影確診的包容性腰椎間盤突出癥患者210例，其中男性(172)例，女性(38)例；年齡32～61歲，平均(46.3±13.9)歲；病程3～19個(gè)月，平均5.4個(gè)月。共263個(gè)責(zé)任椎間盤，其中L4/L5 197個(gè)，為L(zhǎng)5/S1 66個(gè)。210例患者視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)為4～7分。按住院順序編號(hào)分為射頻消融組(A組)、醫(yī)用臭氧組(B組)和射頻消融聯(lián)合醫(yī)用臭氧組(C組)，每組70例。所有患者均無(wú)介入手術(shù)禁忌癥，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，腹下墊枕，調(diào)整椎體椎板水平。DSA斜位照射，使患者病變椎間盤水平的上關(guān)節(jié)突調(diào)至椎體后1/5～1/4處，于椎間隙上關(guān)節(jié)突前方標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)；L5/S1椎間盤病變需斜位調(diào)節(jié)至由L5下椎板、上關(guān)節(jié)突和髂嵴構(gòu)成的“倒三角形”。常規(guī)消毒，鋪巾，用1%鹽酸利多卡因?qū)M(jìn)針區(qū)局部麻醉，球-管位透視下用22G射頻套管針(長(zhǎng)15.0 cm，裸露端0.5 cm)穿刺，套管針尖正位達(dá)中點(diǎn)偏患側(cè)(根據(jù)突出部位)，側(cè)位達(dá)椎間隙后1/5～1/4處。A組：粘貼負(fù)極板，用射頻控溫?zé)崮?型號(hào)：R-2000B，北京北琪醫(yī)療科技有限公司)測(cè)試無(wú)感覺(jué)異常和肌肉跳動(dòng)。射頻消融參數(shù)：60、70、80 ℃各60 s，90 ℃120 s；B組：穿刺方法同A組，根據(jù)椎間盤的壓力注入50 μg/mL的醫(yī)用臭氧(德國(guó)佐斯曼高壓臭氧治療儀)3～5 mL；C組：聯(lián)合應(yīng)用A、B兩組治療方法。治療后觀察10 min，確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)后回病房。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍保護(hù)手術(shù)處，避免久坐、彎腰、抬重物和外傷，隨訪180 d。

1.3 觀察指標(biāo) 采用VAS評(píng)價(jià)3組患者術(shù)前和術(shù)后7 d、30 d、90 d、180 d的疼痛程度。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(the Oswestry disability index，ODI)問(wèn)卷評(píng)價(jià)3組術(shù)前和術(shù)后7 d、30 d、90 d 180 d的腰痛程度。ODI評(píng)分包括10個(gè)方面：疼痛強(qiáng)度、提物、生活自理、坐位、站立、步行、睡眠、性生活、旅游、社會(huì)生活，每項(xiàng)0～5分。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 所有患者手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪180 d，無(wú)失訪病例。C組治療后1個(gè)月腰椎MRI復(fù)查顯示，突出部位較術(shù)前明顯縮小(見(jiàn)圖1～4)。

2.2 3組患者治療前后的VAS比較 與術(shù)前相比，3組患者術(shù)后7 d、30 d、90 d、180 d的平均VAS均顯著降低(P<0.01)； C組術(shù)后7 d、30 d、90 d、180 d的平均VAS均顯著低于A組和B組 (P<0.05)。見(jiàn)表1。

圖1 術(shù)前L4/L5椎間盤橫斷位

圖2 術(shù)后1個(gè)月L4/L5椎間盤橫斷位

圖3 術(shù)前L4/L5椎間盤矢狀位

圖4 術(shù)后1個(gè)月L4/L5椎間盤矢狀位

2.3 3組患者治療前后的ODI評(píng)分比較 與術(shù)前相比，3組患者術(shù)后7 d、30 d、90 d、180 d的平均ODI評(píng)分均顯著降低(P<0.01)； C組術(shù)后30 d、90 d、180 d的平均ODI評(píng)分顯著低于A組和B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 3組患者治療前、后平均VAS的變化 (分)

表2 3組患者治療前、后平均ODI評(píng)分的變化 (分)

3 討 論

包容性腰椎間盤突出癥常表現(xiàn)為腰及下肢疼痛，這是由于物理壓迫、化學(xué)性炎性反應(yīng)等因素影響了脊神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)支持和神經(jīng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷[3]。

近年來(lái)，椎間盤突出物內(nèi)射頻消融治療和醫(yī)用臭氧治療椎間盤突出癥的研究較多，而對(duì)于單純椎間盤射頻消融治療、醫(yī)用臭氧治療和二者聯(lián)合應(yīng)用之間的療效比較的研究尚少。射頻消融治療是在影像引導(dǎo)下，將射頻針準(zhǔn)確刺入椎間盤突出物內(nèi)，通過(guò)連接射頻控溫?zé)崮骱椭行噪姌O(負(fù)極板)形成一個(gè)環(huán)路，產(chǎn)熱電極作用于突出的椎間盤組織，使突出的內(nèi)髓核變性、固縮，椎間盤體積和壓力減小，進(jìn)而，突出物與神經(jīng)根之間產(chǎn)生一定的位移，由此緩解了神經(jīng)根癥狀。

醫(yī)用臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，可以使椎間盤髓核中的蛋白多糖分解，突出的髓核脫水、萎縮，由此椎間盤內(nèi)壓力下降，椎間盤回縮，神經(jīng)根受到的壓迫刺激減少，腰椎間盤突出癥得以改善[4]。射頻消融聯(lián)合臭氧注射不僅可以提高椎間盤消融減壓的程度，而且為包容性突出物的回縮提供了足夠的空間，有效解除了突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。另外，臭氧可作用于長(zhǎng)入椎間盤纖維環(huán)內(nèi)的竇椎神經(jīng)末梢，抑制無(wú)髓傷害感受器纖維，激活抗傷害系統(tǒng)，刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，因此，對(duì)包容性腰椎間盤突出引起的腰痛能起到較好的鎮(zhèn)痛作用[5]。當(dāng)前，醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥已成為一種新的介入治療方法。這種治療方法創(chuàng)傷小、給藥方便、起效快、安全、有效、并發(fā)癥少，因而具有其他經(jīng)皮微創(chuàng)椎間盤治療技術(shù)所不可比擬的優(yōu)勢(shì)[6]。

本研究結(jié)果顯示，射頻消融聯(lián)合醫(yī)用臭氧治療包容性腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于射頻消融治療或醫(yī)用臭氧治療。

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