賀軼鋒 周儉 邱雙健 黃曉武 孫健 王曉穎 史穎弘 肖永勝 王征 孫綺蠻 樊嘉

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032)

肝移植已經(jīng)成為治療終末期肝病的重要手段。近年來，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步、臨床經(jīng)驗的積累以及免疫抑制劑的發(fā)展，肝移植患者生存率明顯提高。肝移植術(shù)后下腔靜脈和肝靜脈(肝流出道)狹窄、梗阻甚至血栓形成是較少見的并發(fā)癥(發(fā)生率1%～6%)，但此類并發(fā)癥進(jìn)展快、病死率高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。

本研究回顧分析了近年來我院收治的1185例肝移植患者的臨床資料，探討肝移植術(shù)后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥的特點、預(yù)防、診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年4月—2013年9月我院收治1185例肝移植患者(共1210例次肝移植術(shù))，其中男性1017例次，女性193例次；年齡3個月～81歲，中位年齡51歲；手術(shù)方式：經(jīng)典原位肝移植1116例次(包括肝腎聯(lián)合移植16例次、肝心聯(lián)合移植1例次)，背馱式肝移植36例次，親體活體肝移植47例次，劈離式肝移植8例次，減體積肝移植3例次(供肝均為左半肝)；手術(shù)、無肝期、供肝熱缺血、供肝冷缺血中位時間分別為410 min、65 min、4 min、620 min；患者以肝癌為主(872例次，72.19%)。

1.2 診斷方法 當(dāng)懷疑患者有流出道梗阻癥狀時，先行彩色多普勒B超檢查，可見肝腫大、血管狹窄段遠(yuǎn)端擴張、肝靜脈內(nèi)血流呈現(xiàn)低速單相波以及大量胸、腹水等類似布加綜合征的表現(xiàn)。通過CT增強掃描、CT血管成像技術(shù)(CT angiography，CTA)以及介入下血管造影進(jìn)一步明確診斷[2]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈并發(fā)癥發(fā)生情況 1210例次肝移植手術(shù)術(shù)后共有16例次出現(xiàn)流出道并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%，其中下腔靜脈狹窄7例次(6例次為經(jīng)典原位肝移植，1例次為背馱式肝移植)，下腔靜脈合并肝靜脈狹窄6例次(1例次為親體活體肝移植，2例次為減體積肝移植，3例次為經(jīng)典原位肝移植)，肝靜脈流出道梗阻3例次(1例次為劈離式肝移植，1例次為親體活體肝移植，1例次為經(jīng)典原位肝移植，該例系再肝移植)。

2.2 臨床表現(xiàn) 16例次患者從肝移植到出現(xiàn)流出道并發(fā)癥的時間為3～1600 d，中位時間25 d。如果流出道并發(fā)癥僅限于肝靜脈，則患者主要表現(xiàn)為門靜脈高壓癥狀，如腹水、食道靜脈曲張破裂出血、肝功能失缺。如果流出道并發(fā)癥同時涉及下腔靜脈，患者還可能而出現(xiàn)下肢腫脹、腎功能不全等[3]。

2.3 介入下血管造影和治療 2例次患者因病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，故未行血管造影；1例次患者家屬拒絕行血管造影，其余13例次患者均通過股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺行下腔靜脈及肝靜脈造影，以明確病變位置及程度，同時測量累及血管狹窄兩端的靜脈壓差。在造影同時若發(fā)現(xiàn)流出道有明顯的梗阻或狹窄，先給予球囊擴張，然后再行血管造影和測壓，了解擴張后改善情況；對于治療不理想或肝靜脈成角迂曲者，放置金屬支架[4]。

2.4 預(yù)后隨訪 7例次下腔靜脈狹窄患者中有1例次出現(xiàn)DIC，于移植術(shù)后第11天因肝腎功能衰竭病死；其余6例次行球囊擴張和血管內(nèi)留置支架，術(shù)后腹水逐漸減少，肝腎功能恢復(fù)正常，見圖1～2，隨訪至今，除1例次因肝癌復(fù)發(fā)于移植術(shù)后第1031天病死，其余患者未出現(xiàn)移植物功能失缺。6例次下腔靜脈合并肝靜脈狹窄患者中有1例次拒絕接受血管造影，于移植術(shù)后第1083天因上消化道出血、肝功能衰竭病死；1例次減體積肝移植患兒在留置支架7年后因生長發(fā)育造成下腔靜脈內(nèi)支架脫落以及肝左靜脈內(nèi)腔再次狹窄，于移植術(shù)后第3279天出現(xiàn)肝功能衰竭、上消化道出血病死，其余4例次患者恢復(fù)良好，隨訪至今尚存活。3例次肝靜脈流出道梗阻患者，有1例次患者因病情進(jìn)展迅速，于移植術(shù)后第9天病死；其余2例次患者在肝右靜脈留置支架后腹水消失，肝功能正常，隨訪至今尚存活。見表1。

圖1 血管造影見肝移植患者術(shù)后下腔靜脈狹窄，側(cè)枝循環(huán)開放

圖2 肝移植術(shù)后下腔靜脈狹窄患者經(jīng)球囊擴張和留置支架后下腔靜脈狹窄段恢復(fù)正常，側(cè)枝循環(huán)消失

表1 肝移植術(shù)后流出道梗阻患者的診治情況

3 討 論

肝移植術(shù)后下腔靜脈和肝靜脈并發(fā)癥較少見，但如處理不及時，可能會造成移植物功能失缺，應(yīng)引起充分重視。肝移植術(shù)后早期出現(xiàn)的流出道并發(fā)癥多為技術(shù)原因，比如吻合時縫線牽拉過緊導(dǎo)致吻合口狹窄、下腔靜脈保留過長導(dǎo)致扭曲等。此外，供受體肝臟體積不匹配也可引起此類并發(fā)癥，供肝過大會向后壓迫下腔靜脈，造成血管梗阻和狹窄；供肝過小，則患者服用免疫抑制劑后腹腔粘連較難形成，易造成血管的扭轉(zhuǎn)，比較多見于減體積肝移植或親體活體肝移植患者[5]。本研究的3例次減體積肝移植患者中有2例次出現(xiàn)了肝靜脈和下腔靜脈狹窄，這可能和供肝體積與受者肝床不匹配以及這2例次幼兒術(shù)后活動劇烈致血管扭轉(zhuǎn)有關(guān)。肝移植術(shù)后晚期出現(xiàn)的肝流出道并發(fā)癥多為血管周圍纖維化或血管內(nèi)皮增生導(dǎo)致[4,6]。

彩色多普勒B超因簡便、費用少等特點，常作為肝移植術(shù)后流出道并發(fā)癥診斷的首選方法，同時也可用于治療后監(jiān)測支架位置、血流速度的檢查等，但是其對有明顯腸脹氣、大量腹水或不配合的患者的診斷能力下降，尤其對肝靜脈并發(fā)癥的診斷較為困難[7]。CT增強掃描診斷肝移植術(shù)后流出道并發(fā)癥的敏感性優(yōu)于彩色多普勒B超，動脈期時肝臟淤血區(qū)常表現(xiàn)為低密度，門靜脈期時可有“馬賽克”樣表現(xiàn)，這是由于肝靜脈壓力升高而導(dǎo)致造影劑淤滯在肝竇內(nèi)造成的。CT增強掃描結(jié)合CTA技術(shù)可對大多數(shù)肝流出道并發(fā)癥作出診斷，同時可為治療提供依據(jù)[2]。經(jīng)頸靜脈或股靜脈行下腔靜脈、肝靜脈造影的分辨力高，且在發(fā)現(xiàn)異常后可立即治療。介入下血管造影屬于有創(chuàng)操作，尤其對于兒童患者，往往需在全麻狀態(tài)下施行手術(shù)。對于造影結(jié)果，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考慮。本研究中1例次減體積肝移植患兒反復(fù)進(jìn)行血管造影、測壓，僅發(fā)現(xiàn)下腔靜脈狹窄，肝靜脈血流通暢，在下腔靜脈內(nèi)留置支架后，腹水消退不明顯，考慮到患兒體位改變可能影響肝靜脈血液回流(即在站立或運動時肝臟扭轉(zhuǎn)造成肝靜脈狹窄；在平臥位造影時肝臟復(fù)位，肝靜脈血流恢復(fù))，故在肝靜脈內(nèi)留置金屬支架，腹水和肝功能迅速好轉(zhuǎn)。

目前，治療肝移植術(shù)后流出道并發(fā)癥的方法主要有介入下球囊擴張、金屬支架留置、手術(shù)和再移植。本研究行血管造影的13例次患者均行球囊擴張并留置支架，治療后根據(jù)血小板數(shù)酌情服用阿司匹林，未應(yīng)用華法林抗凝治療。若介入治療無效，應(yīng)盡早剖腹探查，但手術(shù)風(fēng)險和難度較大，且效果差，有1/3的患者需再次肝移植[3]。鑒于肝移植術(shù)后流出道并發(fā)癥病情通常進(jìn)展迅速，上述治療均需在患者出現(xiàn)肝腎功能衰竭之前進(jìn)行[8]。本研究中有2例次患者因發(fā)生DIC，無法接受介入治療而病死。兒童肝移植術(shù)后患者由于生長發(fā)育、身高會有明顯改變，故是否應(yīng)該留置支架，目前仍有一定爭議。本研究中，1例次減體積肝移植患兒在肝靜脈和下腔靜脈留置支架7年后再次出現(xiàn)腹水和上消化道出血，血管造影顯示下腔靜脈支架發(fā)生脫落、肝左靜脈內(nèi)腔再次狹窄。

應(yīng)積極預(yù)防肝移植術(shù)后流出道并發(fā)癥的形成，比如盡可能保證受供體下腔靜脈長度適中；背馱式肝移植時采取腔靜脈整形，可有效減少靜脈流出道梗阻的發(fā)生；囑咐兒童受體術(shù)后盡量避免劇烈運動或應(yīng)用腹腔充填裝置來限制移植肝的活動度。本研究中肝移植患者均未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

綜上所述，肝移植術(shù)后肝靜脈和下腔靜脈并發(fā)癥的及時診治十分重要，這需要臨床多科室的密切協(xié)作；在兒童肝移植患者中如何預(yù)防和治療此類并發(fā)癥，值得進(jìn)一步的研究和探討。

[1]Darcy MD.Management of venous outflow complications after liver transplantation[J].Tech Vasc Interv Radiol,2007,10(3):240-245.

[2]Cheng YF,Chen CL,Huang TL,et al.3DCT angiography for detection of vascular complications in pediatric liver transplantation[J].Liver Transpl,2004,10(2):248-252.

[3]Settmacher U,Nüssler NC,Glanemann M,et al.Venous complications after orthotopic liver transplantation[J].Clin Transplant,2000,14(3):235-241.

[4]Kim CY,Kim DS,Um SH,et al.Concurrent inferior vena cava and hepatic vein stenoses after orthotopic liver transplantation:a case report[J].Transplant Proc,2011,43(6):2421-2423.

[5]Krishna Kumar G,Sharif K,Mayer D,et al.Hepatic venous outflow obstruction in paediatric liver transplantation[J].Pediatr Surg Int,2010,26(4):423-425.

[6]馬毅,何曉順,朱曉峰,等.原位肝移植術(shù)后靜脈流出道梗阻的原因和處理[J].中華外科雜志, 2008,46(15):1133-1135.

[7]肖永勝,周儉,樊嘉,等.部分供肝肝移植術(shù)后急性肝靜脈流出道阻塞二例報道[J].中華器官移植雜志,2008,29(10):631-632.

[8]Carnevale FC,Machado AT,Moreira AM,et al.Midterm and long-term results of percutaneous endovascular treatment of venous outflow obstruction after pediatric liver transplantation[J].J Vasc Interv Radiol,2008,19(10):1439-1448.