張瑾 姚晨玲 童朝陽 陳斌 杜施霖

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科，上海 200032)

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前肽，多由細(xì)菌感染誘導(dǎo)產(chǎn)生，其升高程度與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。現(xiàn)分析我院收治的1例腰大肌膿腫患者的診療過程，以探討PCT的臨床價(jià)值。

1 病歷資料

男性，64歲，退休工人。2012年5月25日因“發(fā)熱3 d伴左側(cè)腰痛”入院。患者于2012年5月21日勞累后突發(fā)左腰部疼痛，第2天晨起體溫38.2℃，自服對(duì)乙酰氨基酚及阿莫西林，效果不佳；第3天腰痛癥狀加重，來我院就診。

既往有神經(jīng)性皮炎史2年余，外用糖皮質(zhì)激素治療；痛風(fēng)史3～4年，間斷應(yīng)用別嘌呤醇。

入院查體顯示，體溫39℃，脈搏110次/min， 呼吸20次/min，收縮壓130 mmHg, 舒張壓70 mmHg；神志清，急性病容，平臥位；頭面及四肢皮膚多處見紅色皮疹伴脫屑，左手背皮膚見結(jié)痂，右手背見皮膚破損，無出血、滲出；全身淺表淋巴結(jié)無腫大；兩肺呼吸音粗；腹部平軟、無壓痛，肝脾肋下未及；脊柱無畸形，彎腰活動(dòng)受限，叩擊痛(-)，左側(cè)椎旁肌肉壓痛(±)。

入院后血常規(guī)示，白細(xì)胞數(shù)6.96×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.6%，PCT 3.76 ng/mL，C反應(yīng)蛋白(CRP)>97.2 mg/L，乳酸2.15 mmol/L；血培養(yǎng)3次均示金黃色葡萄球菌陽性；肝腎功能、尿常規(guī)，淀粉酶、呼吸道9聯(lián)病原體、抗“O”、自身抗體、類風(fēng)濕因子等檢查結(jié)果均正常。胸腹部CT顯示，左下肺見炎性反應(yīng)，兩肺氣腫伴左肺上葉肺大皰，左側(cè)胸膜增厚；后腹膜滲出(左側(cè)腰大肌前緣明顯)，后腹膜淋巴結(jié)稍增大，雙腎多發(fā)小結(jié)石。

根據(jù)上述資料，考慮為金黃色葡萄球菌膿毒癥，肺部感染，腹膜后感染。細(xì)菌來源與患者皮膚多處潰破有關(guān)。立即給予抗感染處理，初選鹽酸萬古霉素，后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用敏感性頭孢唑啉鈉聯(lián)合乳酸環(huán)丙沙星治療，患者體溫從39～40℃逐漸降至38℃。

2012年6月4日以后，患者體溫再無下降，且反復(fù)波動(dòng)于37～38℃。復(fù)查血常規(guī)示，白細(xì)胞數(shù)8.22×109/L、中性粒細(xì)胞百分比69.1%、PCT 0.76 ng/mL、CRP 79.1 mg/L；血培養(yǎng)3次，均示金黃色葡萄球菌陰性；心臟超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)；MRI示左腰大肌感染性病變伴膿腫形成及鄰近椎體信號(hào)異常，見圖1；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)為有反應(yīng)性。B超下行膿腫穿刺，未抽得膿液，故考慮結(jié)核性膿腫可能，遂應(yīng)用異煙肼、乙胺丁醇、利福平、左氧氟沙星進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療?；颊甙Y狀趨緩解，體溫逐漸降至正常(體溫及PCT變化見圖2)。2012年6月16日再次復(fù)查血常規(guī)示，白細(xì)胞數(shù)7.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比70.7%，PCT 0.22 ng/mL，CRP 29.4 mg/L。

最終診斷：膿毒癥(金黃色葡萄球菌)感染，左腰大肌膿腫(冷膿腫可能)，肺部感染，神經(jīng)性皮炎。

圖1 MRI示：左腰大肌感染性病變伴膿腫形成及鄰近椎體信號(hào)異常

圖2 體溫及PCT、CRP變化

2 討 論

PCT是一種內(nèi)源性非類固醇類抗炎物質(zhì)，在健康人血清中水平極低(低于0.1 ng/L)。國(guó)外研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，PCT血清濃度升高，該研究將0.5 ng/mL作為區(qū)分細(xì)菌性感染的判定折點(diǎn)，當(dāng)PCT<0.5 ng/mL時(shí)，患者無細(xì)菌感染或僅局部細(xì)菌感染可能；當(dāng)PCT為0.5～2.0 ng/mL時(shí)，患者有系統(tǒng)性感染可能；當(dāng)PCT為2.0～10.0 ng/mL時(shí)，患者存在感染并伴嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)，即膿毒癥；當(dāng)PCT>10 ng/mL時(shí)，患者有嚴(yán)重的膿毒癥或膿毒癥休克。一些研究[3-4]指出，PCT亦可用于區(qū)分肺結(jié)核和細(xì)菌性肺炎，PCT在肺結(jié)核患者中可輕微升高，但目前尚無將其用于鑒別腰大肌膿腫的報(bào)告。

本研究中的患者以高熱伴左側(cè)腰痛起病。根據(jù)患者的體溫及PCT、CRP變化，可以將其病程分為3個(gè)階段：第一階段，體溫波動(dòng)于39～40℃，CT檢查及3次血培養(yǎng)證實(shí)患者存在全身性細(xì)菌性感染(金黃色葡萄球菌)，細(xì)菌可能由皮膚破損處入侵，患者存在血液循環(huán)播散性膿毒癥，該期PCT達(dá)3.76 ng/mL。第二階段，給予敏感抗生素治療后患者體溫顯著下降，毒血癥癥狀好轉(zhuǎn)，PCT亦逐漸下降至0.76 ng/mL，但該階段后期患者體溫持續(xù)波動(dòng)于37～38℃，考慮可能的原因有：原診斷有誤、原敏感抗生素發(fā)生耐藥、存在其他感染或非感性發(fā)熱。此時(shí)，血培養(yǎng)檢查3次均為金黃色葡萄球菌陰性，心臟超聲示各瓣膜未見異常，MRI示左腰大肌膿腫形成及鄰近椎體信號(hào)異常。根據(jù)患者病程以及各種檢查結(jié)果，認(rèn)為金黃色葡萄球菌膿毒癥證據(jù)充分，原診斷無誤；敏感性抗生素應(yīng)用時(shí)間尚短，故發(fā)生耐藥的可能性也不大。因此，考慮是否合并其他感染。膿毒癥合并血流感染應(yīng)高度警惕合并感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎可能，但本研究中心臟超聲檢查排除該可能。此外，患者經(jīng)抗感染治療后體溫下降、PCT降低，但左腰大肌膿腫形成且鄰近椎體受累，故在B超下行膿腫穿刺，但未抽得液體；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果為有反應(yīng)性，經(jīng)我院骨科與上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病專家會(huì)診，考慮結(jié)核性膿腫可能，由于無法獲得更有效的病原學(xué)證據(jù)，故予以診斷性抗結(jié)核治療。第三階段，經(jīng)抗結(jié)核治療后，患者體溫、血清PCT及CRP降至正常范圍，患者出院，門診隨訪。

本病例提示，當(dāng)PCT>2 ng/mL時(shí)，患者存在細(xì)菌感染，尤其是存在膿毒癥的可能性較大；在抗感染治療期間，PCT值的變化同體溫變化及全身炎性反應(yīng)的控制程度呈正相關(guān)。如PCT在持續(xù)下降過程中突然停滯而不能下降到正常范圍，需要警惕感染反復(fù)或合并其他感染。因此，PCT對(duì)膿毒癥的診斷以及病情的演變隨訪有非常重要的價(jià)值。

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