謝亞明 曾真 包艷屏 陳慧娣 陶冬青

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200235)

全麻患者在麻醉蘇醒期常有寒戰(zhàn)、疼痛、躁動(dòng)等癥狀。曲馬多是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，近年來(lái)已廣泛用于圍術(shù)期寒戰(zhàn)的治療。右美托咪定是臨床上廣泛應(yīng)用的α2受體激動(dòng)劑，具有抗寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[1]。本研究對(duì)比研究了神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉下預(yù)注射曲馬多和右美托咪定對(duì)患者麻醉蘇醒時(shí)寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分及惡心嘔吐等癥狀的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月—2012年10月在我院于膝關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶或后交叉韌帶修復(fù)重建術(shù)的60例患者，其中男性31例，女性29例；年齡20～65 歲，平均年齡(34.5±7.4)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)大于30，既往有驚厥、精神疾病、藥物過(guò)敏、高血壓、冠心病等心肺疾病及其他神經(jīng)肌肉疾病病史的患者。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 分組及麻醉方法 將60例患者隨機(jī)分為A、B、C組，每組20例。3組患者均于術(shù)前在準(zhǔn)備室開(kāi)放上肢靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉10 mL/(kg·h)；在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)神經(jīng)阻滯，用0.5%羅哌卡因20 mL分別阻滯腹股溝區(qū)股神經(jīng)及坐骨結(jié)節(jié)水平坐骨神經(jīng)；入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)；用面罩吸純氧3 min后，靜脈依次緩慢注射芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚3～5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉醫(yī)師用手?jǐn)D壓患者斜方肌或托其下頜，均無(wú)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，置入喉罩，喉罩置入成功后，應(yīng)用七氟醚以0.7～1的肺泡最低有效濃度(minimal alveolar concentration,MAC)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入麻醉。麻醉誘導(dǎo)后即刻，A、B、C組用靜脈輸液泵分別輸入0.9%氯化鈉注射液20 mL、曲馬多2 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg。曲馬多和右美托咪定均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL；曲馬多單次注射，右美托咪定于15 min內(nèi)注射完畢。手術(shù)中維持患者自主呼吸，如果呼吸頻率大于15次/min，給予芬太尼10 μg。手術(shù)室溫度統(tǒng)一設(shè)定為23℃，手術(shù)期間未應(yīng)用變溫和加溫輸液器。圍手術(shù)期間應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)HR、BP、ECG、SPO2和鼻咽溫度；連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，PETCO2維持在35～55 mmHg。術(shù)后記錄手術(shù)停止時(shí)間，所有患者帶喉罩送入麻醉復(fù)蘇室。

1.3 復(fù)蘇室中監(jiān)測(cè)指標(biāo)及處理 復(fù)蘇室溫度維持在23℃。在復(fù)蘇室內(nèi)繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)吸氧，氧流量為5 L/min。由復(fù)蘇室麻醉護(hù)士(對(duì)患者分組情況不知情)評(píng)估并記錄患者的喉罩拔除時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛評(píng)分以及寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐反應(yīng)。喉罩拔出指征：患者生命體征平穩(wěn)，吞咽反射恢復(fù)，對(duì)大聲呼名有反應(yīng)。OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：5級(jí)為對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4級(jí)對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3級(jí)對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2級(jí)對(duì)輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；1級(jí)對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng)；0級(jí)對(duì)擠捏斜方肌無(wú)反應(yīng)。疼痛評(píng)分采用面部表情評(píng)分法(faces pain scale， FPS)：由6種面部表情及0～10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍(復(fù)蘇室中未采取其他鎮(zhèn)痛措施)。記錄患者蘇醒時(shí)間即手術(shù)結(jié)束停用七氟醚到喉罩拔除時(shí)間。記錄患者入復(fù)蘇室5 min、15 min、30 min、60 min時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛評(píng)分及寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。如患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，則給予丙泊酚；如患者疼痛評(píng)分大于3分，緩慢靜脈注射芬太尼20 μg。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 3組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料的比較

3組患者術(shù)中液體沖洗量、芬太尼用量、手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫度、蘇醒時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，見(jiàn)表2。

表2 各組患者術(shù)中液體沖洗量、芬太尼用量、蘇醒時(shí)間的比較

2.2 各組患者入復(fù)蘇室后的鎮(zhèn)靜評(píng)分及丙泊酚應(yīng)用率比較 入復(fù)蘇室后15 min時(shí)，C組鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于A組(P<0.05)；入復(fù)蘇室后5 min、30 min、60 min時(shí)3組鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。在復(fù)蘇室中，A、B、C組患者的丙泊酚應(yīng)用率分別為30%(6/20)、5%(1/20)、0(0/20)，A組丙泊酚應(yīng)用率高于其他兩組(P<0.05)。

表3 各組患者入復(fù)蘇室后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分

2.3 各組蘇醒期寒戰(zhàn)反應(yīng)、疼痛評(píng)分及惡心嘔吐發(fā)生率比較 寒戰(zhàn)反應(yīng)：A組入復(fù)蘇室后5 min時(shí)寒戰(zhàn)發(fā)生率(45%,9/20)高于B組(10%,2/20)、C組(10%,2/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者入復(fù)蘇室后15 min、30 min、60 min時(shí)寒戰(zhàn)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3組患者入復(fù)蘇室后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均小于2分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

入復(fù)蘇室后A組惡心、嘔吐的發(fā)生率為5%(1/20)，B組為20%(4/20)，C組為5%(1/20)；B組高于A、C組(P<0.05)。

3 討 論

實(shí)施全麻的患者在全麻蘇醒期會(huì)因躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、疼痛等，使心肌耗氧量增加，從而使心血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，影響手術(shù)成功率[2]。

右美托咪定有鎮(zhèn)靜作用，有助于減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量以及減少手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[3]。Guler等[4]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前給予0.5 μg/kg的右美托咪定能明顯減少3～7歲兒童全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。本研究以0.5 μg/kg作為右美托咪定的預(yù)注射劑量，結(jié)果顯示，右美托咪定組和曲馬多組患者的蘇醒時(shí)間與對(duì)照組相比并未明顯延長(zhǎng)。

有研究[5]表明，多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛優(yōu)于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法。本研究采用神經(jīng)阻滯、超前鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，3組患者疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能得益于超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯的良好的鎮(zhèn)痛效果，提示術(shù)前股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯為交叉韌帶損傷修復(fù)重建的較好的鎮(zhèn)痛方式。

由于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需以大量0.9%氯化鈉注射液沖洗術(shù)野，患者易發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)。曲馬多可在脊髓節(jié)段抑制5-HT和去甲腎上腺素的重吸收，從而發(fā)揮抗寒戰(zhàn)作用。右美托咪定的抗寒戰(zhàn)機(jī)制不同于曲馬多，右美托咪定通過(guò)降低血管收縮閾值及寒戰(zhàn)閾值、增加體溫調(diào)節(jié)范圍而使寒戰(zhàn)反應(yīng)不易觸發(fā)。Doufas等[6]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的血藥靶濃度為0.4 ng/kg時(shí)，能夠降低寒戰(zhàn)閾值(0.7±0.5)℃。Bicer等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中靜脈給予1.0 μg/kg 右美托咪定，可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，入復(fù)蘇室后5 min 時(shí)，C組寒戰(zhàn)發(fā)生率高于A組，但C組和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示小劑量(0.5 μg/kg)右美托咪定可降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。此外，本研究中，B組惡心、嘔吐發(fā)生率高于A組和C組，提示右美托咪定并不增加惡心、嘔吐的發(fā)生率，其安全性較曲馬多高。

綜上所述，在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者全身麻醉后預(yù)注射右美托咪定和曲馬多，有較為理想的鎮(zhèn)靜及抗寒戰(zhàn)作用，右美托咪定并不增加患者的惡心、嘔吐發(fā)生率。

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