劉利民 張韻華 王文平 袁海霞 俞清 夏罕生

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲診斷科，上海 200032)

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的一種甲狀腺惡性腫瘤。甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌是甲狀腺乳頭狀癌中較少見的一種亞型，病理特征主要為腫瘤完全被纖維包膜包裹，與周圍正常甲狀腺組織完全分隔[1]。甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌分為經(jīng)典型及濾泡型[2]。臨床上，甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，預(yù)后較好，甲狀腺手術(shù)后幾乎無局部復(fù)發(fā)及死于甲狀腺疾病者[3]，但目前關(guān)于其超聲表現(xiàn)的報(bào)道[4-6]較少。本研究旨在探討甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)，并根據(jù)甲狀腺超聲影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)[7]進(jìn)行超聲診斷分級(jí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2012年12月共3416例患者在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)，其中115例患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌。115例甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌患者中95例入選本研究，其中女性54例，男性41例；年齡21～76歲，中位年齡46歲。另20例患者因病灶較小(2～4 mm)致超聲檢查漏診或未行超聲檢查被本研究剔除。95例患者中11例行甲狀腺全切術(shù)，66例行甲狀腺一葉切除術(shù)，15例行甲狀腺一葉部分切除術(shù)，3例行甲狀腺一葉切除術(shù)或全甲狀腺切除加頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。術(shù)后病理顯示67例患者68個(gè)病灶為經(jīng)典型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌，28例患者29個(gè)病灶為濾泡型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌。95例患者中2例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后超聲、CT及放射性核素檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)。

1.2 檢查方法 應(yīng)用日本日立公司EUB-8500彩色超聲診斷儀以及荷蘭飛利浦公司EnVisor和iU22彩色超聲診斷儀，采用頻率為5～17 MHz的線陣寬頻探頭。觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小(最大徑)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(實(shí)性或囊實(shí)性)、形態(tài)(圓形或卵圓形、縱橫比>1或不規(guī)則)、邊界(光滑、針刺狀或邊界模糊)、內(nèi)部回聲(極低回聲、低回聲、等回聲及高回聲)、鈣化(微小鈣化、粗大鈣化或無鈣化)及低回聲聲暈(有或無)[8]。甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色血流信號(hào)分為無血供(未見血流信號(hào))、少血供(結(jié)節(jié)內(nèi)可見少量血流，無周圍環(huán)狀血流)、中等血供(周圍可見環(huán)狀血流，內(nèi)部無或可見中等血流)及豐富血供(內(nèi)部可見豐富血流)[9]。檢查頸部有無淋巴結(jié)腫大，觀察淋巴結(jié)的內(nèi)部回聲。

根據(jù)TI-RADS[7]，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為：(1)良性(1級(jí))：甲狀腺結(jié)節(jié)具有3種及3種以上提示良性的超聲表現(xiàn)，無提示惡性或不確定性的超聲表現(xiàn)。提示良性的超聲表現(xiàn)包括病灶卵圓形、等回聲、邊界光滑及周圍可見血流信號(hào)；(2)良性可能(2級(jí))：甲狀腺結(jié)節(jié)具有1～2種提示良性的超聲表現(xiàn)，無提示惡性或不確定性的超聲表現(xiàn)；(3)不確定性(3級(jí))：甲狀腺結(jié)節(jié)具有1 種或多種提示不確定性的超聲表現(xiàn)。提示不確定性的超聲表現(xiàn)包括病灶低回聲、病灶內(nèi)部為主的血流信號(hào)、粗大鈣化及邊界模糊；(4)惡性可能(4級(jí))：甲狀腺結(jié)節(jié)具有1 種提示惡性的超聲表現(xiàn)。提示惡性的超聲表現(xiàn)包括病灶極低回聲、微小鈣化、邊緣針刺狀、縱橫比>1及淋巴結(jié)異常；(5)惡性(5級(jí))：甲狀腺結(jié)節(jié)具有2 種或以上提示惡性的超聲表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn) 經(jīng)典型及濾泡型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)見表1。經(jīng)典型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌提示惡性的超聲表現(xiàn)有微小鈣化(41%)及邊緣針刺狀(15%)；濾泡型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌提示惡性的超聲表現(xiàn)有微小鈣化(14%)。

2.2 超聲診斷分級(jí) 甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌診斷為良性、良性可能、不確定性、惡性可能、惡性的病灶數(shù)依次為21(22%)、17(17%)、26(27%)、23(24%)、10(10%)，其中經(jīng)典型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌診斷為良性、良性可能、不確定性、惡性可能、惡性的病灶數(shù)依次為7(10%)、11(16%)、21(31%)、19(28%)及10(15%)；濾泡型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌診斷為良性、良性可能、不確定性、惡性可能、惡性的病灶數(shù)依次為14(48%)、6(21%)、5(17%)、4(14%)及0。甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌的典型超聲影像圖見圖1～5。

表1 甲狀腺經(jīng)典型及濾泡型包膜內(nèi)乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)

圖1甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌，超聲表現(xiàn)為卵圓形、囊實(shí)性團(tuán)塊，實(shí)性部分均勻，中等回聲，邊界清晰，有低回聲聲暈

圖2甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌，超聲表現(xiàn)為卵圓形、實(shí)性團(tuán)塊，欠均勻，中等回聲，瘤內(nèi)及周邊可見稍豐富彩色血流信號(hào)

圖3甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌，超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)充滿強(qiáng)回聲鈣化灶伴后方聲影

圖4甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌，超聲表現(xiàn)為卵圓形、邊界清晰的均勻、低回聲團(tuán)塊，內(nèi)見1個(gè)微小鈣化

圖5甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌，超聲表現(xiàn)為圓形、囊實(shí)性團(tuán)塊，實(shí)性部分形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見數(shù)個(gè)微小鈣化

TI-RADS分級(jí)為惡性可能的經(jīng)典型包膜內(nèi)乳頭狀癌共19個(gè)結(jié)節(jié)，其中18個(gè)結(jié)節(jié)僅有微小鈣化，1個(gè)結(jié)節(jié)僅有針刺狀邊界；濾泡型包膜內(nèi)乳頭狀癌4個(gè)結(jié)節(jié)均僅有微小鈣化。TI-RADS分級(jí)為惡性的經(jīng)典型包膜內(nèi)乳頭狀癌10個(gè)結(jié)節(jié)中9個(gè)結(jié)節(jié)同時(shí)有微小鈣化及邊緣針刺狀，1個(gè)結(jié)節(jié)同時(shí)有微小鈣化及頸部淋巴結(jié)異常；濾泡型包膜內(nèi)乳頭狀癌無同時(shí)具有2種或2種以上惡性超聲表現(xiàn)的結(jié)節(jié)。

3 討 論

甲狀腺高頻超聲檢查被廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷中。研究[9-10]顯示，經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)包括病灶極低回聲、邊緣針刺狀、微小鈣化、縱橫比>1及淋巴結(jié)異常。濾泡型甲狀腺乳頭狀癌病灶較大，多呈良性超聲表現(xiàn)[8]。

文獻(xiàn)[4]報(bào)道甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌提示惡性的超聲表現(xiàn)為邊緣針刺狀(64%)及微小鈣化(39%)。囊性甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌提示惡性的超聲表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)部分呈分葉狀(6%)，內(nèi)見微小鈣化(18%)[11]。濾泡型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)多為邊界清晰，圓形及卵圓形，實(shí)性或?qū)嵭詾橹鳎鶆虻然芈暬蛏缘突芈暟榈突芈暵晻?，唯一提示惡性的超聲表現(xiàn)為微小鈣化(15%)[5]。目前，尚無關(guān)于甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌經(jīng)典型與濾泡型的對(duì)比研究的文獻(xiàn)。

本研究顯示，經(jīng)典型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌提示惡性的超聲表現(xiàn)為微小鈣化(41%)及邊緣針刺狀(15%)；濾泡型甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌提示惡性的超聲表現(xiàn)僅為微小鈣化(14%)。本研究中未見極低回聲及縱橫比>1等提示惡性的超聲表現(xiàn)。

頸部淋巴結(jié)內(nèi)見微小鈣化及囊性變是甲狀腺乳頭狀癌提示惡性的超聲表現(xiàn)之一[12]。文獻(xiàn)[1,3-5]報(bào)道的甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0～61%，其腫瘤最大徑的平均值或中位數(shù)為1.6～3.1 cm。本研究中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.1%(2/95)，腫瘤最大徑的平均值為2.2 cm。腫瘤大小與甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能有關(guān)。

甲狀腺結(jié)節(jié)提示惡性的超聲表現(xiàn)越多，其惡性可能性也越大[13]。Kim等[7]報(bào)告，甲狀腺惡性腫瘤超聲分級(jí)為良性、良性可能、不確定性、惡性可能、惡性的比例依次為5%、9%、9%、20%、57%；但是甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌較少呈現(xiàn)提示惡性的超聲表現(xiàn)，本研究中，包膜內(nèi)乳頭狀癌超聲分級(jí)為良性、良性可能、不確定性、惡性可能、惡性比例依次為22%、17%、27%、24%、10%，其中經(jīng)典型依次為10%、16%、31%、28%、15%，濾泡型依次為48%、21%、17%、14%、0%。

根據(jù)TI-RADS分級(jí)[7,13]，對(duì)甲狀腺腫瘤應(yīng)采取如下診治措施：良性及良性可能組，推薦長(zhǎng)期超聲隨訪，隨訪期間，腫瘤增大或有提示惡性的超聲表現(xiàn)，即行穿刺抽吸檢查；不確定性組，推薦穿刺抽吸檢查，如細(xì)胞學(xué)檢查無診斷意義，應(yīng)短期隨訪(6 個(gè)月)；惡性可能及惡性組，推薦穿刺抽吸檢查，如細(xì)胞學(xué)檢查無診斷意義，立即重復(fù)穿刺抽吸檢查。但是，目前甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌的術(shù)前診斷仍有一些問題：(1)良性及良性可能組患者比例較高，如推薦長(zhǎng)期超聲隨訪，有相對(duì)較多的患者不能得到及時(shí)的手術(shù)治療。由于大于3.0 cm腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[1,4]，因此大于3.0 cm的腫瘤應(yīng)推薦行穿刺抽吸檢查；(2)部分結(jié)節(jié)內(nèi)布滿鈣化，不能進(jìn)行穿刺抽吸檢查，應(yīng)根據(jù)超聲表現(xiàn)選擇合適的手術(shù)患者；(3)濾泡型包膜內(nèi)乳頭狀癌的細(xì)胞學(xué)診斷較困難，Yang等[5]報(bào)告，該類型腫瘤細(xì)胞學(xué)診斷常提示為濾泡型乳頭狀癌(32%)，不典型增生(49%)，濾泡型腫瘤(19%)。因此，超聲可為細(xì)胞學(xué)診斷不明確的病例提供輔助診斷依據(jù)。

綜上所述，甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌尤其是濾泡型包膜內(nèi)乳頭狀癌超聲分級(jí)多為良性、良性可能或不確定性，少數(shù)為惡性及惡性可能。了解甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)，密切超聲隨訪及穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查有助于甲狀腺包膜內(nèi)乳頭狀癌的診斷及治療。

[1]Schr?der S,B?cker W,Dralle H,et al.The encapsulated papillary carcinoma of the thyroid.A morphologic subtype of the papillary thyroid carcinoma[J]. Cancer,1984,54(1):90-93.

[2]Rivera M,Tuttle RM,Patel S,et al.Encapsulated papillary thyroid carcinoma:a clinico-pathologic study of 106 cases with emphasis on its morphologic subtypes (histologic growth pattern)[J].Thyroid,2009,19(2):119-127.

[3]Gupta S,Ajise O,Dultz L,et al.Follicular variant of papillary thyroid cancer: encapsulated,nonencapsulated,and diffuse:distinct biologic and clinical entities[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2012,138(3):227-233.

[4]Kobayashi K,Jikuzono T,Fukata S,et al.Characteristic ultrasonographic features of the encapsulated variant of papillary carcinoma of the thyroid[J].J Med Ultrasonics,2007,34(3):145-150.

[5]Yang GC,Fried K,Yakoushina TV,et al.Encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma:fine-needle aspiration with ultrasound and histologic correlation of 41 cases[J].Acta Cytol,2013,57(1):26-32.

[6]原韶玲,薛改琴,杜晨翔,等.包膜內(nèi)型甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(4)：338-340.

[7]Kim DW,Park JS,In HS,et al.Ultrasound-based diagnostic classification for solid and partially cystic thyroid nodules[J].Am J Neuroradiol,2012,33(6):1144-1149.

[8]Kim DS,Kim JH,Na DG,et al.Sonographic features of follicular variant papillary thyroid carcinomas in comparison with conventional papillary thyroid carcinomas[J].J Ultrasound Med,2009,28(12):1685-1692.

[9]Frates MC,Benson CB,Doubilet PM,et al.Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules?[J].J Ultrasound Med, 2003,22(2):127-131.

[10]Moon WJ,Jung SL,Lee JH,et al.Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation--multicenter retrospective study[J].Radiology,2008,247 (3):762-770.

[11]Yang GC,Stern CM,Messina AV.Cystic papillary thyroid carcinoma in fine needle aspiration may represent a subset of the encapsulated variant in WHO classification[J].Diagn Cytopathol,2010,38(10):721-726.

[12]Kessler A,Rappaport Y,Blank A,et al.Cystic appearance of cervical lymph nodes is characteristic of metastatic papillary thyroid carcinoma[J].J Clin Ultrasound,2003,31(1):21-25.

[13]Kwak JY,Han KH,Yoon JH,et al.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules:a step in establishing better stratification of cancer risk[J].Radiology,2011,260(3):892-899.