周琨

(復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院普外科，上海 200040)

保乳手術(shù)已經(jīng)成為國內(nèi)外治療早期乳腺癌的首選方式[1]。有研究[2]表明，臨床I～II期乳腺癌患者行保乳手術(shù)后生存質(zhì)量和心理狀態(tài)較好。然而，一旦出現(xiàn)乳腺癌局部復發(fā)，將嚴重影響無瘤生存率以及總體生存率。本研究通過分析近年來我院收治的接受保乳手術(shù)治療的早期乳腺癌患者的臨床資料，探討影響保乳手術(shù)治療后局部復發(fā)的高危因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年3月—2010年3月在我院行保乳手術(shù)的早期乳腺癌患者356例，年齡22～95歲, 中位年齡49歲；年齡≤35歲者41例, >35歲者315例；乳腺癌分期Tis 22例, T1 152例, T2 129例, T3 11例, 不詳42例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者79例, 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者264例, 不詳13例；雌激素受體(ER)或孕激素受體(PR)陽性258例, 雙陰性81例, 不詳17例；人表皮生長因子受體2(HER-2)陽性56例, 陰性291例, 不詳9例；接受新輔助化療者228例, 未接受新輔助化療者128例。

1.2 ER、PR、HER-2的陽性標準 免疫組化(IHC)染色顯示陽性細胞數(shù)超過10%則視為ER/PR陽性；熒光原位雜交(FISH)檢查發(fā)現(xiàn)HER-2基因擴增者，視為HER-2陽性。

1.3 保乳手術(shù)方法及術(shù)后處理 具體方法見文獻[3]。本研究中僅將手術(shù)后石蠟切片切緣陰性者納入并分析, 因資料欠缺未分析切緣與腫瘤之間的距離。

1.4 隨訪 在患者接受手術(shù)前建立完整的患者信息數(shù)據(jù)庫，出院后進行9個月～10年的隨訪。隨訪方式主要包括門診復查、電子郵件和電話隨訪。結(jié)局終點事件為患者的同側(cè)乳房腫瘤局部出現(xiàn)復發(fā)。隨訪至2012年6月。

1.5 復發(fā)判定 同側(cè)乳房局部復發(fā)：同側(cè)乳腺內(nèi)出現(xiàn)乳腺癌復發(fā), 且該患者的局部復發(fā)為首次事件；遠處轉(zhuǎn)移：在同側(cè)乳腺及相應(yīng)局部區(qū)域淋巴結(jié)(包括同側(cè)腋窩、鎖骨上、鎖骨下、內(nèi)乳淋巴結(jié))以外的位置出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Cox回歸分析，采用Kaplan-Meier法進行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況 截至2012年6月,356例患者的隨訪時間為9～120個月, 中位隨訪期53個月；局部復發(fā)14例(4.3%), 遠位轉(zhuǎn)移16例(4.9%), 死亡4例(其中死于乳腺癌2例, 另2例為非腫瘤性死亡)。5年內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移15例，5年無遠處轉(zhuǎn)移生存率95.4%；5年內(nèi)病死3例，5年總體生存率99.1%；5年無病生存率82.3%。

2.2 腫瘤復發(fā)時間 腫瘤復發(fā)時間為術(shù)后13～70個月, 復發(fā)高峰時間為術(shù)后第2～3年以及術(shù)后第5～6年，見表1。

表1 乳腺癌患者行保乳手術(shù)后的年復發(fā)情況 (n, %)

2.3 單因素分析與復發(fā)相關(guān)的因素 單因素分析包括年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、HER-2、ER/PR。其中有統(tǒng)計學意義的因素有HER-2、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。HER-2(+)、HER-2(-)者中分別有11例和7例有局部復發(fā)(P<0.05)；年齡≤35歲、>35歲的患者中局部復發(fā)者分別為6、12例 (P<0.05)；有、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)者分別為14、4例(P<0.05)。見表2。

2.4 多因素分析各因素對局部復發(fā)的影響 自變量包括年齡、ER/PR、HER-2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑等。多因素分析顯示, 年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及HER-2陽性是影響乳腺癌保乳手術(shù)后局部復發(fā)的獨立危險因素。HER-2狀態(tài)的相對危險度為6.31, HER-2弱表達或未表達屬保護性因素。見表2。

表2 保乳手術(shù)后同側(cè)乳房局部復發(fā)的單因素及多因素分析結(jié)果

3 討 論

保乳手術(shù)由乳腺癌根治術(shù)、擴大根治術(shù)、改良根治術(shù)發(fā)展而來。保乳手術(shù)是目前治療早期乳腺癌的常用術(shù)式，體現(xiàn)了個性化和人性化的治療理念。有研究[4]表明，45歲以下的早期乳腺癌患者行全乳切除、放療或保乳手術(shù)后的5年生存率差異無統(tǒng)計學意義。乳腺癌患者行保乳手術(shù)治療后的復發(fā)與多種因素有關(guān)。

本組資料中，乳腺癌患者行保乳手術(shù)后5年的局部復發(fā)率為4.3%，與以往的研究[5]結(jié)果相近；復發(fā)時間主要集中于術(shù)后2～3年，其次為5～6年，這可能與近年來保乳手術(shù)方法的優(yōu)化有關(guān)，也可能與樣本量不夠有關(guān)。

本研究中, ER/PR陰性患者的局部復發(fā)率低于ER/PR陽性患者, 但差異無統(tǒng)計學意義；單因素分析和多因素分析均顯示，HER-2陽性患者BCS術(shù)后腫瘤局部復發(fā)的風險顯著高于HER-2陰性患者，故針對HER-2基因的靶向治療可能對降低BCS術(shù)后局部復發(fā)率有益。本研究中單因素分析及多因素分析均顯示, ≤35歲患者保乳手術(shù)術(shù)后腫瘤局部復發(fā)率高于>35者, 且差異有統(tǒng)計學意義。

本研究中, 單因素分析發(fā)現(xiàn), 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的局部復發(fā)率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者, 但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中多數(shù)腫瘤分期較晚, 綜合其他影響因素行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者保乳手術(shù)后腫瘤局部復發(fā)的獨立影響因素。

國外研究[6]表明，腫瘤大小是乳腺癌患者術(shù)后局部復發(fā)的影響因素。本研究中腫瘤直徑≤4 cm的乳腺癌患者與腫瘤直徑>4 cm的乳腺癌患者腫瘤局部復發(fā)情況的差異無統(tǒng)計學意義；多因素分析顯示，腫瘤直徑不是乳腺癌局部復發(fā)的獨立影響因素。此外，本組病例術(shù)后輔助治療信息尚不完整, 故無法分析輔助治療對局部復發(fā)的影響。

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