陳及非 龍作林 劉棟 林紅

(復旦大學附屬中山醫(yī)院分部骨科，上海 200052)

股骨粗隆間骨折是老年人，特別是患有骨質疏松老年人的常見骨折類型。目前，內固定手術治療股骨粗隆間骨折的效果已被肯定[1]。以往采用釘板系統(tǒng)進行內固定，但對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，特別是有內側壁缺損時，釘板系統(tǒng)內固定術后髖內翻畸形、內固定失敗的發(fā)生率較高。股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)固定對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效較好，但對于骨質疏松明顯的患者，PEN術后股骨頭內的螺釘易發(fā)生切割移位，導致內固定失敗。我院近年來采用抗旋轉股骨近端髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折38例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復旦大學附屬中山醫(yī)院分部骨科2008年6月—2011年3月收治的老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者38例，其中男性12例，女性26例；年齡64～93歲，中位年齡72歲；骨折位于右側股骨21例，左側股骨17例；23例為平地行走時跌倒損傷，15例為交通事故傷；根據(jù)AO/ASIF分型，A1型11例，A2型21例，A3型6例。依據(jù)Singh指數(shù)評價股骨近端骨質疏松程度，4級及以下定為骨質疏松癥[2]，本組38例中4級5例，3級22例，2級11例。

1.2 手術方法 全身麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上進行牽引復位，C型臂X線機正側位透視，直至骨折復位滿意。在大粗隆頂端以上5～10 cm作3～5 cm的切口，觸到大粗隆頂點或稍偏外側作為進針點，插入導針；沿導針充分擴髓，插入PFNA主釘(可用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導致骨折移位或醫(yī)源性骨折)，并在X線透視下調整主釘?shù)牟迦肷疃?；連接側方瞄準器，然后經瞄準器鉆入股骨頸內導針至關節(jié)面下5～10 mm；擴外側皮質，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后打入股骨頭內，鎖定螺旋刀片；然后打入遠端鎖定螺釘，拆除瞄準器后擰入尾釘，再次經X線證實內固定位置滿意后，沖洗切口并逐層關閉切口，結束手術。

1.3 術后處理 術后應用抗生素治療，并應用二磷酸鹽進行抗骨質疏松治療。術后2 d起患者可在床上進行坐起、翻身活動，鍛煉下肢肌力及進行髖、膝關節(jié)伸屈活動。定期行X線攝片檢查，有骨折愈合跡象時患肢開始部分負重，骨折完全愈合后進行完全負重行走。

1.4 觀察指標 術后拍攝患髖關節(jié)X線片，評價骨折復位情況、螺旋刀片位置并測量尖頂距(tip-apex distance，TAD)[3]。根據(jù)髖內外翻程度將骨折復位情況分為良好(無髖內外翻)、可(5～10度的髖內外翻)和差(>10度的髖內外翻)。螺旋刀片的位置以在正位片上位于股骨頭頸中心線偏下、側位片上位于股骨頭頸中央為滿意。術后定期隨訪，行患側髖關節(jié)X線片復查，了解骨折愈合情況。采用Harris評分評價髖關節(jié)功能[4]。

2 結 果

所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，2例術后出現(xiàn)肺部感染。38例患者中，術后骨折復位良好27例，可9例，差2例；螺旋刀片位置滿意率為89.5%(34/38)；TAD<10 mm有15例，10～20 mm 20例，>20 mm 3例。38例患者骨折均愈合，愈合時間13～22周，平均(16.3±2.4)周；根據(jù)Harris髖關節(jié)功能評分標準：優(yōu)24例，良9例，中5例。有1例術后3個月時發(fā)現(xiàn)螺旋刀片頭部穿透股骨頭關節(jié)面；無股骨干骨折發(fā)生。圖1示1例典型股骨粗隆間骨折的復位情況。

A：術前X線片；B：術后1周正位X線片；C：術后1周側位X線片

3 討 論

采用內固定手術治療股骨粗隆間骨折，有利于骨折愈合，防止髖內翻畸形發(fā)生；還有利于早期功能鍛煉，避免長期臥床導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生[5]。對于AO/ASIF分型中的A1型穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，可以采用以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為代表的髓外固定釘板系統(tǒng)；對于A2、A3型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，多采用以Gamma釘、PFN為代表的髓內固定裝置。早期的Gamma釘抗旋轉穩(wěn)定性較差，術后股骨頭旋轉移位的發(fā)生率較高[6]，且因髓內釘尾部應力集中，部分患者可于行走后發(fā)生釘尾部附近股骨干骨折[7]。隨后逐漸應用的PFN的設計獲得部分改進，如增加了1枚抗旋轉螺釘；于釘尾部設計了凹槽設計，減少了應力集中；遠端鎖定釘孔向近端靠攏，以避免髓內釘剛度的突然變化[8]。然而，PFN應用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的內固定治療時，部分患者，特別是老年合并骨質疏松癥患者，出現(xiàn)了股骨頭內螺釘?shù)那懈?、移位，造成內固定失敗、髖內翻畸形。Bonnaire等[9]研究發(fā)現(xiàn)，骨密度小于0.6 g/cm3時，PEN內固定失敗的風險明顯增加。

為了克服PFN在骨質疏松患者體內穩(wěn)定性差的缺陷，AO/ASIF組織于2004年推出了PFNA。PFNA獨特的設計使其僅依靠股骨頭內1枚螺釘就能獲得比PFN更可靠的抗旋轉和角穩(wěn)定性。PFNA為鈦、鋁、鎳合金材料制造，包括髓內釘主釘、螺旋刀片、尾釘和遠端鎖釘；螺旋刀片直徑11 mm，長80～120 mm，不同于以往螺釘前部的螺紋設計，其前部為螺旋刀片設計，尾部為鎖定螺紋，傳統(tǒng)的螺釘主要通過螺紋在股骨頭內切割并依靠螺紋對松質骨的把持力來實現(xiàn)內固定。對于骨質疏松患者，松質骨對螺紋的支撐力減弱，易發(fā)生釘?shù)辣罎?，螺釘切割移位，使內固定失敗。而PFNA在進釘前先逆時針旋轉尾部螺紋，使頭端的螺旋刀片松弛，然后通過敲擊將釘打入股骨頭，透視見釘位置滿意后再順時針旋轉尾部鎖定螺紋，使螺旋刀片鎖定。螺旋刀片對周圍的松質骨有擠壓作用，夯實骨質，使局部骨密度增加，增強了釘?shù)乐車墓琴|強度；PFNA借助螺旋刀片和松質骨之間的錨力增加了內固定的穩(wěn)定性。Strauss等[10]通過生物力學實驗比較了傳統(tǒng)螺釘和新型螺旋刀片在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中的力學穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000 N的應力，較傳統(tǒng)的螺釘明顯提高；傳統(tǒng)螺釘?shù)尼數(shù)罊M截面積達81.3 mm2，而螺旋刀片的釘?shù)罊M截面積僅為26.7 mm2。因此，螺旋刀片明顯提高了周圍松質骨的密度和把持力，有利于防止松質骨旋轉和塌陷，尤其適用于合并骨質疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者。此外，螺旋刀片頭部應該距股骨頭關節(jié)面5～10 mm，但對于骨質疏松比較嚴重的患者，此標準可適當放寬。本研究中有1例患者術后1周X線片顯示內固定位置滿意，但術后3個月X線片顯示螺旋刀片頭部穿透股骨頭關節(jié)面；Brunner等[11]的類似研究顯示，12例患者中術后有3例螺旋刀片頭部穿透股骨頭關節(jié)面。因此，我們建議，對骨質疏松程度嚴重的患者，螺旋刀片頭部應距離股骨頭關節(jié)面10～15 mm。

綜上所述，對于骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，采用PFNA內固定治療療效滿意，內固定失敗率低。PFNA的螺旋刀片在旋轉過程中能擠壓增加股骨頭內的松質骨密度，且與松質骨的錨力強、抗旋轉穩(wěn)定性好，是治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的理想內固定物。

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