鄭建章 胡世平 湯發(fā)強(qiáng) 吳宏 郭徽靈 顏來(lái)鵬

(福建省立醫(yī)院骨一科，福建福州 350001)

隨著我國(guó)人口老齡化以及人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者日趨增多，與此同時(shí)，股骨假體周?chē)钦垡踩找嬖龆?，其發(fā)生率為0.1%～2.1%[1]。股骨假體周?chē)钦刍颊叽蠖喔啐g、體質(zhì)差并常合并骨質(zhì)疏松癥，手術(shù)治療較為棘手。我院對(duì)近年來(lái)收治的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周?chē)钦刍颊撸鶕?jù)Vancouver分型法[2]進(jìn)行骨折分型，針對(duì)不同分型采用不同的手術(shù)方法，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇福建省立醫(yī)院2006年3月—2013年5月收治的12例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周?chē)钦刍颊?，其中男?例，女性6例；年齡59～84歲，中位年齡72歲；骨折部位：右髖5例，左髖7例。股骨假體周?chē)钦圩钤绨l(fā)生于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后半年，最晚發(fā)生于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后近5年。12例患者中，9例患者有明確外傷史，2例為自發(fā)骨折，1例原因不明。根據(jù)Vancouver分型方法，A型2例，B1型6例，B2型2例，B3型1例，C型1例。

1.2 手術(shù)方法 A型骨折，術(shù)中測(cè)試顯示假體穩(wěn)定，在股骨近端采用鋼纜環(huán)扎固定，未植骨。B1型骨折采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開(kāi)復(fù)位后予Zimmer鎖定加壓接骨板固定，視骨折穩(wěn)定情況決定是否用鋼纜環(huán)扎固定(圖1)。B2型骨折采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，取出松動(dòng)的假體及骨水泥后復(fù)位，長(zhǎng)柄股骨假體翻修，鎖定加壓接骨板及鋼纜系統(tǒng)組合固定，翻修假體柄超過(guò)股骨遠(yuǎn)端的距離應(yīng)至少大于股骨直徑的2倍(圖2)。B3型骨折在取出假體及骨水泥后進(jìn)行骨折復(fù)位，同樣應(yīng)用長(zhǎng)柄股骨假體進(jìn)行翻修及鋼纜系統(tǒng)固定，同時(shí)行髓腔內(nèi)異體松質(zhì)骨粒植骨，以增加骨量和穩(wěn)定假體。C型骨折做法同非假體周?chē)钦?，采用Zimmer鎖定加壓接骨板及鋼纜固定。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)后1年進(jìn)行Harris評(píng)分。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。評(píng)分>80分，則認(rèn)為術(shù)后效果好。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪13～59個(gè)月，平均隨訪37個(gè)月，無(wú)患者失訪。根據(jù)臨床檢查和術(shù)后X線片，12例患者股骨假體固定牢靠，骨折斷端基本達(dá)到解剖復(fù)位，骨折均在3～8個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間為5.2個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定物斷裂及假體松動(dòng)，無(wú)傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)4例，良6例，可2例，平均85分(76～93分)。

圖1 B1型骨折鎖定加壓接骨板+鋼纜環(huán)扎固定手術(shù)前后X線片

圖2 B2型骨折長(zhǎng)柄股骨假體翻修+鋼纜環(huán)扎固定手術(shù)前后X線片

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是20世紀(jì)最重要的外科手術(shù)之一。隨著關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年全世界有超過(guò)150萬(wàn)患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)股骨假體周?chē)钦鄣臄?shù)量也隨之不斷上升。

股骨假體周?chē)钦凼求y關(guān)節(jié)置換術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于手術(shù)半年以后，術(shù)中發(fā)生率較低。術(shù)中發(fā)生股骨假體周?chē)钦鄱嘁蚧颊吆喜?yán)重骨質(zhì)疏松癥或術(shù)者手法粗暴、操作不當(dāng)。術(shù)后發(fā)生股骨假體周?chē)钦圩畛Ｒ?jiàn)的致病因素是外傷，本組患者大部分有外傷史，多為跌倒；老年人普遍有骨質(zhì)疏松癥，皮質(zhì)骨的機(jī)械力量較年輕人明顯降低，且老年人反應(yīng)能力及肌肉協(xié)調(diào)性差，易跌倒，因此，高齡及骨質(zhì)疏松是術(shù)后并發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素；其他較常見(jiàn)的原因還有假體周?chē)侨芙饧凹袤w松動(dòng)、術(shù)后股骨假體遠(yuǎn)端長(zhǎng)期應(yīng)力增加引起的疲勞性骨折、慢性感染等。

與非假體周?chē)钦巯啾?，假體周?chē)钦鄹鼮閺?fù)雜，治療目的是使骨折盡可能解剖愈合，假體固定牢靠，患者盡早下床活動(dòng)，并恢復(fù)到骨折前的功能狀態(tài)[3]。在治療時(shí)必須同時(shí)兼顧骨折、假體是否松動(dòng)及骨量有無(wú)丟失等相關(guān)因素。因此，對(duì)假體周?chē)钦鄣暮侠矸中陀兄谠u(píng)估病情，選擇正確的治療方案。Vancouver分型是目前較為公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的分型方法，其綜合考慮了骨折部位、假體是否穩(wěn)定和有無(wú)合并骨量丟失3個(gè)方面，對(duì)制定臨床治療方案有一定的指導(dǎo)意義[4]。Vancouver分型將股骨假體周?chē)钦鄯譃锳、B、C型。A型為股骨大粗隆或小粗隆骨折。B型骨折則發(fā)生于股骨假體柄周?chē)?，或距離假體柄較近的遠(yuǎn)端，其中B1型骨折假體穩(wěn)定；B2型骨折合并假體松動(dòng)，無(wú)明顯骨量丟失；B3型骨折不僅假體松動(dòng)且合并骨量丟失。C型骨折為距股骨假體柄遠(yuǎn)端較遠(yuǎn)的骨折。

股骨假體周?chē)钦刍颊咭岳夏耆司佣?，這種患者常合并其他內(nèi)科疾病，如果采取保守治療，可能導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合，患者可能出現(xiàn)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥，因此，Tadross等[5]主張對(duì)該類(lèi)患者行手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)Vancouver分型對(duì)假體周?chē)钦鄄捎貌煌闹委煼椒ā?duì)于A型骨折，若無(wú)假體松動(dòng)，骨折塊對(duì)位、對(duì)線良好時(shí)，可采用臥床等保守治療；若骨折塊移位明顯，可采用大粗隆爪形接骨板鋼纜系統(tǒng)或單純鋼纜環(huán)扎固定。本研究2例A型骨折患者在股骨近端采用單純鋼纜環(huán)扎固定。對(duì)于股骨假體柄無(wú)松動(dòng)的B1和C型骨折可采用切開(kāi)復(fù)位接骨板及鋼纜系統(tǒng)固定治療。接骨板技術(shù)適用于所有B型和C型骨折，尤其是聯(lián)合應(yīng)用單皮質(zhì)螺釘技術(shù)[6]以及接骨板和鋼纜環(huán)扎組合應(yīng)用技術(shù)。本研究中6例B1型骨折和1例C型骨折患者，均組合應(yīng)用Zimmer鎖定加壓接骨板和鋼纜。此類(lèi)接骨板有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)接骨板上的釘孔有與鎖定螺釘相匹配的螺紋，使釘板連接為一體，更加牢固；(2)接骨板自身帶有鋼纜穿行孔，便于和鋼纜環(huán)扎組合應(yīng)用，使固定更加牢固；(3)接骨板按照股骨大轉(zhuǎn)子解剖形狀設(shè)計(jì)，安置貼合簡(jiǎn)便，在假體柄周?chē)刹捎脝蝹?cè)皮質(zhì)鎖定螺釘固定，解決了股骨髓腔內(nèi)存有假體而無(wú)法打釘?shù)碾y題，可避免使用過(guò)多的捆扎帶。Lever等[7]研究表明，鎖定接骨板治療假體周?chē)钦蹠r(shí)，近端采用單側(cè)皮質(zhì)鎖定螺釘固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性要明顯大于鋼纜環(huán)扎系統(tǒng)。對(duì)于B2和B3型骨折，由于假體松動(dòng)，建議用長(zhǎng)柄股骨假體進(jìn)行翻修以加強(qiáng)假體穩(wěn)定性，為了減少應(yīng)力集中，翻修假體超過(guò)骨折斷端的長(zhǎng)度應(yīng)至少大于股骨干直徑的2倍[8]。B3型骨折由于骨量丟失嚴(yán)重，還需同時(shí)行結(jié)構(gòu)性植骨重建。本研究中2例B2型骨折行長(zhǎng)柄假體翻修同時(shí)鋼纜環(huán)扎固定；1例B3型骨折在行長(zhǎng)柄假體翻修及鋼纜系統(tǒng)固定的同時(shí)，行髓腔內(nèi)異體松質(zhì)骨粒植骨，以增加骨量，穩(wěn)定假體。經(jīng)過(guò)隨訪，本研究中12例患者3～8個(gè)月內(nèi)均獲得骨性愈合，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后Harris評(píng)分平均為85分。

總之，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周?chē)钦鄣闹委熭^為復(fù)雜，對(duì)手術(shù)技巧要求較高，根據(jù)Vancouver分型標(biāo)準(zhǔn)及治療原則，針對(duì)不同分型采用合適的手術(shù)方式，可以取得良好的治療效果。

[1]Tsiridis E,Haddad FS,Gie GA.The management of periprosthetic femoral fractures around hip replacements[J].Injury,2003,34(2):95-105.

[2]Duncan CP,MasriBA.Fractures of the femur after hip replacement[J].Instr Course Lect,1995,44:293-304.

[3]Dennis MG,Simon JA,Kummer FJ,et al.Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures occurring at the tip of the stem:a biomechanical study of techniques[J].J Arthroplasty,2000,15(4):523-528.

[4]Brady OH,Garbuz DS,Masri BA,et al.The reliability and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacements[J].J Arthroplasty,2000,15(1):59-62.

[5]Tadross TS,Nanu AM,Buchanan MJ,et al.Dall-Miles plating for periprosthetic B1 fractures of the femur[J].J Arthroplasty,2000,15(1):47-51.

[6]Ricci WM,Borrelli J Jr.Operative management of periprosthetic femur fractures in the elderly using biological fracture reduction and fixation techniques[J].Injury,2007,38(Suppl 3):S53-S58.

[7]Lever JP,Zdero R,Nousiainen MT,et al.The biomechanical analysis of three plating fixation systems for periprosthetic femoral fracture near the tip of a total hip arthroplasty[J].J Orthop Surg Res,2010,5:45-50.

[8]楊靜,裴福興,沈彬,等.全髖關(guān)節(jié)置換假體柄周?chē)钦鄣闹委焄J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(6):422-424.