朱婉凌，王 敏，李 彤

（鄭州人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 河南 鄭州 450003）

動(dòng)態(tài)觀察血乳酸對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

朱婉凌，王 敏，李 彤

（鄭州人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 河南 鄭州 450003）

目的：探討動(dòng)脈血乳酸和早期乳酸清除率對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的臨床意義。方法：對(duì)54例膿毒性休克患者分別于確診時(shí)、確診后6 h測(cè)定動(dòng)脈血乳酸的濃度，計(jì)算早期乳酸清除率；以住院28 d患者是否存活為預(yù)后判斷的標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為死亡組（22例）和存活組（32例）。以6 h乳酸清除率的高低分為3組，A組（乳酸清除率≤10％）、B組（乳酸清除率10％～30％）、C組（乳酸清除率≥30％），比較3組患者病死率。結(jié)果：存活組確診時(shí)、確診后6 h動(dòng)脈血乳酸濃度低于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組、C組病死率低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒性休克患者動(dòng)脈血乳酸變化具有重要的臨床意義，乳酸濃度高以及早期乳酸清除率低的患者病死率高預(yù)后差，早期乳酸清除率可作為判斷膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)之一。

膿毒性休克；乳酸；乳酸清除率；預(yù)后

膿毒性休克是目前重癥醫(yī)學(xué)主要的死亡原因之一，也是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要難點(diǎn)。膿毒性休克由于有效的循環(huán)血量不足，導(dǎo)致組織缺血、缺氧、代謝紊亂。乳酸是體內(nèi)無糖酵解的產(chǎn)物，在疾病狀態(tài)下，其產(chǎn)生的量與缺氧、低灌注及休克的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，經(jīng)過有效治療，危重癥患者體內(nèi)乳酸會(huì)很快下降，故乳酸清除率的增加提示組織器官功能在改善，高乳酸清除率患者的存活率提高［1］。本文通過監(jiān)測(cè)膿毒性休克患者動(dòng)脈血乳酸水平和6 h乳酸清除率，探討其對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年8月鄭州人民醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室患者54例，診斷符合膿毒性休克標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男性32例，女性22例，平均年齡（62.35±15.52）歲。有明確的感染證據(jù)：細(xì)菌學(xué)檢查（血、中段尿、痰液或引流物培養(yǎng)陽(yáng)性）和感染灶（胸片、彩超、CT等檢查）。感染部位包括：呼吸道感染 32例、膽道感染5例、腹腔感染2例、泌尿道感染10例，導(dǎo)管相關(guān)感染5例。以住院28 d患者是否存活將患者分為死亡組（22例）和存活組（32例）。比較兩組患者血乳酸水平和乳酸清除率水平。以6 h乳酸清除率的高低分為3組，A組（乳酸清除率≤10％）、B組（乳酸清除率10％～30％）、C組（乳酸清除率≥30％），比較3組患者住院期間死亡率。

1.2 動(dòng)脈血乳酸水平測(cè)定和6 h乳酸清除率的計(jì)算分別于確診時(shí)、確診后6 h采用GEM3000型血?dú)夥治鰞x分析測(cè)定動(dòng)脈血乳酸濃度，乳酸清除率計(jì)算公式：6 h乳酸清除率=（確診時(shí)動(dòng)脈血乳酸濃度-確診后6 h動(dòng)脈血乳酸濃度）/確診時(shí)動(dòng)脈血乳酸濃度×100％。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血乳酸水平及乳酸清除率比較 死亡組確診時(shí)及確診后6 h血乳酸水平均高于存活組，6 h乳酸清除率低于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血乳酸水平和乳酸清除率比較（±s）

表1 兩組血乳酸水平和乳酸清除率比較（±s）

注：與存活組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。

/％存活組組別 n 確診時(shí)血乳酸/（mmol/L）確診后6 h血乳酸/（mmol/L）6 h乳酸清除率32 3.65±2.26 2.86±1.82 24.67±13.88死亡組 22 6.38±3.84* 5.47±4.37*11.52±10.91#

2.2 6 h動(dòng)脈血乳酸清除率與病死率的關(guān)系 A組患者的病死率為70.1％，B組患者的病死率為40.0％，C組患者的病死率為18.2％。兩兩比較結(jié)果顯示，隨著6 h乳酸清除率降低，膿毒性休克患者病死率逐漸增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 膿毒性休克患者不同乳酸清除率的預(yù)后比較（n，％）

3 討論

膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)科的主要死亡原因之一，病死率為20％～63％，本研究樣本病死率為40.7％，與文獻(xiàn)報(bào)道的水平接近［2］。乳酸是無氧酵解的終產(chǎn)物，組織缺氧時(shí)，血乳酸的濃度升高，因此血乳酸水平可作為組織低灌注、細(xì)胞缺氧的指標(biāo)。血乳酸水平反映細(xì)胞能量代謝和臟器功能狀態(tài)，與病死率和預(yù)后相關(guān)［3］。本研究數(shù)據(jù)顯示：存活組乳酸平均為（3.65± 2.26）mmol/L，死亡組平均為（6.38±3.84）mmol/L。存活組的乳酸水平低于死亡組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但對(duì)于危重癥患者來說，單純監(jiān)測(cè)某個(gè)時(shí)間乳酸濃度不能客觀反映機(jī)體組織動(dòng)態(tài)的氧合狀況、疾病的發(fā)展以及預(yù)后。研究證實(shí)，乳酸清除率與膿毒性休克的預(yù)后相關(guān)，是重要的治療指標(biāo)［4］。其中早期（6 h）乳酸清除率是患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。膿毒性休克的治療主要為抗感染、抗休克、積極的液體復(fù)蘇，爭(zhēng)取在6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)。如果搶救治療有效，組織灌注改善，動(dòng)脈血乳酸濃度下降，乳酸清除率提高；反之，乳酸清除率持續(xù)偏低，提示組織灌注不足，氧合未改善，預(yù)后不良。本研究結(jié)果表明，早期乳酸清除率與膿毒性休克患者預(yù)后密切相關(guān)，A組患者的病死率為70.1％，B組患者的病死率為40.0％，C組患者的病死率為18.2％。乳酸清除率可作為膿毒性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療的復(fù)蘇目標(biāo)。

綜上所述，動(dòng)脈血乳酸可預(yù)測(cè)膿毒性休克患者早期疾病的嚴(yán)重程度，早期、動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率對(duì)膿毒性休克患者的臨床療效、預(yù)后判斷提高有一定幫助。然而，本實(shí)驗(yàn)樣本含量較少，且膿毒性休克對(duì)患者的損傷是動(dòng)態(tài)級(jí)聯(lián)過程，影響患者預(yù)后的因素復(fù)雜，同時(shí)缺乏患者合并癥等因素對(duì)乳酸清除率的影響，因此結(jié)論存在一定局限性。

［1］陳芳，壽松濤.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)膿毒癥患者危險(xiǎn)分層的臨床意義分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（5）：580-583.

［2］Dellinger R P，Levy M M，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.

［3］管向東，寇秋野.感染性休克血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，9（2）：97-99.

［4］Nguyen H B，Rivers E P，Knoblich B P，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X2014.11.017

2014-06-18）