賈淑娟

(淅川縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南南陽(yáng) 474450)

重型顱腦損傷是創(chuàng)傷中最嚴(yán)重的一種損傷，其術(shù)后并發(fā)癥高，病死率高，在臨床上影響其損傷轉(zhuǎn)歸的因素很多，如對(duì)這些因素處理得當(dāng)可以使其預(yù)后得到較大改善［1］。本文對(duì)2009年2月至2014年5月淅川縣第二人民醫(yī)院收治的216例重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)影響其預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，提出相應(yīng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年2月至2014年5月被神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室收入的216例重型顱腦損傷患者的臨床資料。其中男172例，女44例;年齡11～72歲，平均45.6歲。所有患者術(shù)前GCS評(píng)分≤8分，并經(jīng)影像學(xué)和手術(shù)確診。其中硬膜下血腫105例，硬膜外血腫43例，多發(fā)顱骨骨折、硬膜下及硬膜外血腫并存22例，廣泛腦挫裂傷18例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫20例，多發(fā)顱內(nèi)血腫8例。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 無(wú)手術(shù)指征患者在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)救治，觀察病情變化。需急診手術(shù)者術(shù)后進(jìn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括:顱內(nèi)壓(ICP)、腦灌注壓(CPP)、心電圖、血氧飽和度、脈搏、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血?dú)夥治黾把荷O(jiān)測(cè)［2］。神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)體征包括患者肢體運(yùn)動(dòng)變化、語(yǔ)言功能的變化及可能發(fā)生的并發(fā)癥。同時(shí)，應(yīng)用低溫毯、冰帽行亞低溫治療，抬高頭部，加強(qiáng)腦保護(hù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料利用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)患者178例，非手術(shù)患者38例。出院時(shí)GOS評(píng)分:Ⅰ級(jí)為痊愈，134例;Ⅱ級(jí)為中殘，31例;Ⅲ級(jí)為重殘，11例;Ⅳ級(jí)為植物生存，2例;死亡40例，死亡率18.5%。死亡原因以多發(fā)顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷和腦干損傷最多，占70%(28/40)。顱腦損傷后主要并發(fā)癥以重度顱內(nèi)高壓和低氧血癥多見，具體見表1。

表1 顱腦損傷后主要并發(fā)癥(n，%)

3 討論

重型顱腦損傷病情較嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥較多，死亡率較高。本研究結(jié)果顯示，主要并發(fā)癥為重度顱內(nèi)高壓、低氧血癥、消化道出血、肺部感染、高鈉高糖血癥。針對(duì)這些常見并發(fā)癥，結(jié)合臨床資料總結(jié)出護(hù)理措施如下。

3.1 顱內(nèi)高壓的護(hù)理 顱腦損傷后造成的繼發(fā)性顱內(nèi)高壓是患者致死致殘的主要原因［3］。傷后對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)血腫及復(fù)發(fā)血腫，為臨床進(jìn)行降顱內(nèi)壓治療提供依據(jù)。具體護(hù)理措施:①頭部抬高30°，利于顱內(nèi)靜脈血回流;②亞低溫治療，體溫降低1℃，顱內(nèi)壓及腦耗氧量降低5%;③保持呼吸道通暢，改善腦缺氧;④積極防治感冒與便秘。

3.2 低氧血癥的護(hù)理 在顱腦損傷早期，顱內(nèi)高壓可致中樞性呼吸功能不全，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生［4］。因此，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開是早期有效的救治措施。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正低氧血癥，應(yīng)對(duì)患者各項(xiàng)血氧指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)患者呼吸不規(guī)律或頻率過(guò)低，可以行人工輔助呼吸或機(jī)械通氣輔助呼吸，使患者得到有效的呼吸支持。

3.3 消化道出血的護(hù)理 顱腦損傷后造成的應(yīng)激性潰瘍一般發(fā)生在傷后1～2周［5］。因此，所有患者在傷后或術(shù)后1～2 d開始常規(guī)留置胃管，定時(shí)抽取胃液觀察顏色。如無(wú)出血，盡量進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，或定時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以保護(hù)胃黏膜，同時(shí)防止注意反流誤吸的發(fā)生。已有出血者觀察出血量及血流動(dòng)力學(xué)，靜脈應(yīng)用止血藥，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療。同時(shí)可向胃管內(nèi)注入止血及胃黏膜保護(hù)藥。

3.4 肺部感染監(jiān)護(hù) 肺部感染是患者晚期死亡的主要原因，患者由于意識(shí)障礙及吞咽、咳嗽反射消失，在建立人工氣道后，更容易發(fā)生肺部感染［6］。護(hù)理措施應(yīng)做到:①經(jīng)常進(jìn)行肺部叩診，評(píng)估患者肺部情況;②對(duì)于氣管切開患者，氣道濕化保持250～500 ml/d;③定時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，吸痰手法要輕，吸痰前后給予高濃度吸氧;④建立人工氣道，吸痰時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素。

3.5 高鈉高糖血癥護(hù)理 患者在1周內(nèi)出現(xiàn)高鈉高糖血癥主要與意識(shí)障礙及使用高滲脫水劑有關(guān)［7］。停用利尿劑、脫水劑，應(yīng)用低滲鹽水輸入一般可以緩解降低血鈉血糖［8］。在1周后出現(xiàn)高鈉高糖血癥主要與顱腦損傷累及下丘腦，引起ACTH異常分泌有關(guān)，促進(jìn)了醛固酮的分泌，保鈉排鉀，使血鈉升高。因此，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖血鈉，鼻飼飲食要根據(jù)患者的生化指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，且禁用10%的葡萄糖溶液，采用平衡液、生理鹽水進(jìn)行補(bǔ)液。

總之，任何并發(fā)癥都可影響顱腦損傷患者的治療和預(yù)后，在對(duì)此類患者的監(jiān)測(cè)和護(hù)理中，要做到及時(shí)有效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

［1］曹順華，姚秋輝，王東春，等.重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(14):1572-1574.

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