，樂軍,2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

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血管性抑郁的中西醫(yī)治療

李鑫1，李樂軍1,2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222000)

血管性抑郁的治療，包括抗抑郁治療、針對(duì)血管性疾病、危險(xiǎn)因素的治療以及其他輔助療法如心理治療等。目前西醫(yī)使用的抗抑郁藥物主要為依據(jù)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的傳統(tǒng)抗抑郁藥。中醫(yī)認(rèn)為，血管性抑郁患者先有臟腑虛衰的病理基礎(chǔ)，在瘀血阻滯腦脈、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致疾病發(fā)生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦髓神機(jī)失用，臟腑功能減退，痰瘀內(nèi)阻，氣化失調(diào)或脾腎虧虛，神明被抑等，虛、瘀、郁是本病的基本病機(jī)。臨床常以化瘀、理氣、祛痰之法治療，治療過程中應(yīng)用活血化瘀法尤為重要。

血管性抑郁/中西醫(yī)結(jié)合療法；西醫(yī)；中醫(yī)；心理療法

血管性抑郁(vascular depression，VD)是近年提出的熱點(diǎn)概念。自1997年Alexopoulos等[1]提出“血管性抑郁”的概念后，血管性抑郁一直是眾多精神病領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者共同關(guān)注的問題。血管性抑郁不僅包括伴有靜息性卒中或白質(zhì)高信號(hào)(WMHs)的晚發(fā)性抑郁，卒中相關(guān)抑郁、血管性癡呆、血管危險(xiǎn)因子也屬其范疇，因而血管性抑郁的治療應(yīng)當(dāng)是全方面的，包括抗抑郁治療、針對(duì)血管性疾病、危險(xiǎn)因素的治療以及其他輔助療法如心理治療等。本病在治療上有一定的復(fù)雜性，需協(xié)同治療血管性疾病與抑郁癥。近年來中西醫(yī)在治療本病方面均有相關(guān)論述，概述如下。

1 藥物治療

1.1 西醫(yī)治療 目前，西醫(yī)臨床上使用的抗抑郁藥物主要為依據(jù)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的傳統(tǒng)抗抑郁藥。從血管性抑郁的臨床表現(xiàn)可以看出，發(fā)病患者一般年齡較大并且經(jīng)常伴有各種軀體疾病，對(duì)抗抑郁藥物的敏感性和耐受性明顯降低。在使用傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥物治療時(shí)容易出現(xiàn)嚴(yán)重的抗膽堿、心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用。大量研究[2-6]表明，氟西汀、帕羅西汀和舍曲林等選擇性5-HT再攝取抑制劑與鈣通道阻滯劑(尼莫地平)合用,對(duì)血管性抑郁的癥狀緩解全面且快，緩解率高，復(fù)發(fā)率低。作為鈣離子拮抗劑，尼莫地平直接作用于細(xì)胞的鈣通道，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣水平，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧的耐受性，并可擴(kuò)張全身小動(dòng)脈、降低血管阻力、增加血供，減輕腦缺血及再灌注損傷后的血管周圍炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集，改善患者因腦灌注不足引起的缺血缺氧狀態(tài)，從而促進(jìn)抑郁患者的神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)。Taragabo[7]最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁治療加鈣離子通道阻滯劑(尼莫地平)能顯著提高血管性抑郁患者反應(yīng)能力和緩解率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。推測(cè)其原因可能與尼莫地平阻斷了繼發(fā)于腦缺血后鈣離子介導(dǎo)神經(jīng)毒性作用有關(guān)。另一種較新的治療策略是阻斷額—皮層下通路的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。如多巴胺受體激動(dòng)劑，在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中證明效果較好[8]。但血管性抑郁患者總的來說預(yù)后欠佳。有深部WMHs和執(zhí)行功能損害(有可能損害了前額部背外側(cè)通路)的患者有抗藥性，預(yù)后更差。目前正考慮能否通過治療血管或炎性疾病來改善額—皮層下通路病損從而改善預(yù)后[9]。

1.2 中醫(yī)治療 戴淑青等[10]提出血管性抑郁總的病機(jī)是虛與瘀，瘀血積滯為標(biāo)，腦血管疾病的發(fā)生多有瘀血阻滯腦脈、經(jīng)絡(luò)，因而在治療中應(yīng)用活血化瘀方法至關(guān)重要。朱紅等[11]認(rèn)為卒中后抑郁屬因病而郁，氣郁痰阻是其發(fā)病的重要病機(jī)，并貫穿始終，以自擬方理氣化痰，益氣活血治療氣郁痰阻型卒中后抑郁，療效顯著。黃初宜等[12]認(rèn)為卒中后抑郁的形成，主要責(zé)之于腦卒中引起的“六郁”。卒中患者頭部氣血怫郁，可導(dǎo)致氣機(jī)升降不暢等情況，病久致全身氣血運(yùn)行失常，常使五臟六腑受累，多種因素交織致抑郁狀態(tài)形成。因而臨床治療時(shí)應(yīng)當(dāng)辨證注意患者體內(nèi)之“郁”的狀況以靈活處方用藥。李霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，不論在腦卒中的急性期、恢復(fù)期還是后遺癥期，瘀血是貫穿始終的病因。治療時(shí)應(yīng)以活血化瘀為主線，配以柔潤(rùn)之品，達(dá)到祛瘀而不傷正，活血祛邪的作用。

亦有學(xué)者認(rèn)為，血管性抑郁的發(fā)生以腎虛等五臟虛損為本，治療當(dāng)以固本為要。趙晶等[14]認(rèn)為抑郁癥的發(fā)生主要責(zé)之于腎，腎虛肝郁則發(fā)為本病，治療上以補(bǔ)腎固本為主,其使用頤腦解郁方與氟西汀對(duì)比,發(fā)現(xiàn)頤腦解郁方在改善患者中醫(yī)癥狀方面均優(yōu)于氟西汀。裴清華等[15]認(rèn)為血管性抑郁患者是在腎虛基礎(chǔ)上，肝氣郁結(jié)不暢并復(fù)感外因所致，單純采用疏肝解郁之法少效。以益腎疏肝、調(diào)氣活血、解郁安神之頤腦解郁方治療血管性抑郁療效明顯好于僅采用疏肝解郁之逍遙散治療組。李樂軍等[16]認(rèn)為血管性抑郁的發(fā)生是以脾胃不足為本，肝氣郁滯、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，臟腑功能紊亂所致，治療采用平肝化痰、解郁活血治法，使氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和，以達(dá)到標(biāo)本兼治。采用隨機(jī)雙盲法將60例血管性抑郁患者分為2組，以自制舒郁膠囊與氟西汀對(duì)比觀察療效，研究期間均不合用其他抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥,8周后2組在改善抑郁癥狀方面效果相當(dāng)。

陳斌華等[17]的研究顯示銀杏制劑與西酞普蘭聯(lián)合治療血管性抑郁效果優(yōu)于單用西酞普蘭，并分析了銀杏制劑抗抑郁的可能原因，肯定了銀杏葉制劑合并西酞普蘭治療抑郁的同時(shí)又可協(xié)同治療腦血管病的危險(xiǎn)因素，可明顯加強(qiáng)對(duì)血管性抑郁患者的抗抑郁治療效果，尤其適用于老年體弱伴有軀體疾病的患者。蔡敏等[18]將62例腦梗死后抑郁患者均分2組，2組均常規(guī)給予腸溶阿斯匹林、尼莫地平、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，并輔助針灸、康復(fù)治療等。治療組加用刺五加注射液。21周后結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2 非藥物治療

2.1 心理治療 閆海燕等[19]通過比較常規(guī)治療、心理治療、噻奈普汀及心理治療合并噻奈普汀4種不同的方法對(duì)腦卒中后抑郁患者神經(jīng)功能康復(fù)的影響發(fā)現(xiàn)，各組治療12周后患者抑郁程度的減輕及對(duì)日常生活能力的改善差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中以心理治療聯(lián)合藥物治療組效果最為顯著。趙尖萍等[20]采用放松、音樂兩種心理療法治療卒中后抑郁患者并與非治療組相比較，治療后放松治療組、音樂治療組抑郁量表得分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分結(jié)果與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示心理治療在血管性抑郁治療中的不可忽視作用。

2.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS) Narushima[21]通過65例VD研究表明，VD患者對(duì)rTMS反應(yīng)良好，扣帶回膝上部低e活動(dòng)增加可以預(yù)測(cè)患者接受rTMS時(shí)的反應(yīng)。Jorge RE等[22]讓92例臨床診斷為血管性抑郁的患者隨機(jī)接受經(jīng)左前背外側(cè)皮質(zhì)的真假rTMS刺激，并分別給予總量為12 000脈沖(TCD-12K)和18 000脈沖(TCD-18K)的真刺激。結(jié)果顯示2組與假刺激組相比，17項(xiàng)漢密爾頓評(píng)分(HAMD-17)分值下降均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且TCD-18K下降更明顯，肯定了rTMS治療VD的療效。

3 結(jié)語

近年來，中醫(yī)藥在治療血管性抑郁方面雖取得了一些進(jìn)展，但同時(shí)也存在不少問題，例如對(duì)臨床療效觀察較多，但中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)仍存在諸多不足之處，例如沒有規(guī)范的病名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，療效的評(píng)價(jià)也沒有規(guī)范的體系用來參考和依照，對(duì)藥物的作用機(jī)理研究的較少。古方常用的柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、甘麥大棗湯等對(duì)血管性抑郁均有一定的療效，然而按現(xiàn)代方法進(jìn)行臨床觀察研究這些傳統(tǒng)方藥的抗抑郁療效報(bào)道尚少。目前的臨床研究缺乏大樣本病例的對(duì)照研究，使得出的結(jié)論經(jīng)不起重復(fù)[23]。因此，在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下運(yùn)用嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，對(duì)血管性抑郁的證治規(guī)律、藥物作用機(jī)理及療效評(píng)價(jià)進(jìn)行深入的研究是非常重要的。

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此外，還有多學(xué)科診療的住院開展形式。一是進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診；二是定期病例討論會(huì)，疑難病例討論，制定特殊病例的個(gè)體化多學(xué)科綜合治療方案；三是積極舉辦研討會(huì)。

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Chineseandwesternmedicinetreatmentonvasculardepression

LI Xin1,LI Yuejun1,2*

(1.Nanjing University of TCM,Nanjing 201129,China;2.Lianyungang Hospital Affiliated to Nanjing University of TCM,Lianyungang 222000,Jiangsu Province,China)

The treatment of vascular depression should be all-pervasive which involves antidepressant treatment,vascular disease and risk factors treatment,adjuvant therapy and psychotherapy.The complex treatment on vascular depression should be accompanied by the treatment of vascular disease and depression.At present,antidepressant drugs in western medicine are traditional antidepressant drugs based on neurotransmitter theory.The clinical manifestations of vascular depression show that old aged patients often accompanied by a variety of physical diseases are susceptible to vascular depression.They have less sensitivity and tolerance to antidepressant drugs.Patients with vascular depression have the pathological basis of deficiency of internal organs.The syndromes of brain functional failure,organs dysfunction,phlegm and blood stasis,Qi disorder and the deficiency of spleen and kidney occurred on the basis of cerebral veins stasis by blood.To sum up,deficiency,blood stasis and Qi stagnation are the basic pathogenesis.The treatments of removing blood stasis,Qi,eliminating phlegm are often used to cure vascular depression as apoplexia in clinic.The method of activating blood circulation to dissipate blood stasis is of great importance in the treatment.Keywords:vascular depression/integrate Chinese and western medicine;western medicine;Chinese medicine;psychotherapy

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.030

李 鑫(1988-)，男，碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腦血管疾病臨床研究。

] 李樂軍,男，博士，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，電子信箱：lilejjun999@163.com。

R255.9

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2095-6258(2014)01-0071-03

2013-09-20)

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