王琴，李默奇，柏曉鑫，余露

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科血液凈化中心，重慶 400037)

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全身炎癥反應(yīng)綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理

王琴，李默奇，柏曉鑫，余露

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科血液凈化中心，重慶 400037)

目的探討全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome ,SIRS)患者行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy ,CRRT)的護(hù)理方法。方法2011年1-12月,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心治療了70例SIRS患者，均采用CRRT進(jìn)行干預(yù)，并檢測(cè)患者治療前后腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-6(interleukin- 6,IL-6)的改變。結(jié)果治療前后患者TNF-α、CRP、IL-6改變的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論CRRT技術(shù)早期干預(yù)能清除炎性介質(zhì)、調(diào)控炎癥反應(yīng)、阻斷SIRS發(fā)展，提高了危重患者的存活率。制定確切的護(hù)理方案，在治療過(guò)程中采取嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和合理的護(hù)理是取得滿意臨床療效的重要保障。

連續(xù)性腎臟替代治療；全身炎癥反應(yīng)綜合征；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(20)：37-38，46]

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指機(jī)體被各種感染或非感染性的因素刺激，從而導(dǎo)致機(jī)體過(guò)量釋放各種炎癥遞質(zhì)，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的發(fā)生。調(diào)控機(jī)體的炎癥反應(yīng)加以及時(shí)有效地阻斷，是危重患者治療成功的關(guān)鍵[1-2]。隨著治療設(shè)備和濾器的不斷完善，連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)應(yīng)用的范圍也逐漸擴(kuò)大。在MODS患者的搶救中CRRT發(fā)揮了重要作用[3-4]。2011年1-12月，新橋醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心采用CRRT為70例SIRS患者進(jìn)行了治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1-12月，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心治療了70例SIRS患者。所有患者均符合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/重癥醫(yī)學(xué)會(huì)重癥監(jiān)護(hù)室SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中男42例、女28例；年齡14～86歲，平均(48.62±13.41)歲。治療前患者急性生理與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)評(píng)分為(25.8±3.6)分。

1.2 方法 采用Seldinger法經(jīng)中心靜脈留置單針雙腔臨時(shí)導(dǎo)管建立體外循環(huán)通路，其中頸靜脈置管64例、股靜脈置管6例，所有入選患者均根據(jù)不同病因予相應(yīng)對(duì)癥處理后行CRRT治療，以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)為首選治療模式，使用Prismaflex機(jī)器，M100/M60濾器進(jìn)行不間斷治療。置換液(on-line型)遵醫(yī)囑根據(jù)患者血?dú)饧半娊赓|(zhì)等檢驗(yàn)結(jié)果予個(gè)性化配方。置換液量為4000～6000 ml/h，血流量180～250 ml/min，8～15 h/次，共進(jìn)行3～5 d。根據(jù)患者病情選擇采用普通肝素或低分子肝素抗凝，有明顯出血傾向患者使用無(wú)肝素抗凝法。常規(guī)抗凝時(shí)每隔3 h、無(wú)抗凝劑時(shí)每隔1 h用生理鹽水100～200 ml沖洗1次血路，并判斷濾器凝血情況，凝血3級(jí)以上即予下機(jī)更換濾器。

1.2 結(jié)果 炎性細(xì)胞因子的變化(表1)。治療后SIRS患者TNF-α、CRP、IL-6較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療5 d后APACHEⅡ評(píng)分(17.3±4.2)分，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后TNF-α、CRP、IL-6數(shù)量比較

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)對(duì)意識(shí)清楚的患者及家屬解釋CRRT治療的目的、過(guò)程，取得其理解與配合。機(jī)器出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)根據(jù)提示及時(shí)查找原因，迅速有效地處理報(bào)警。同時(shí)，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。

2.2 對(duì)癥護(hù)理

2.2.1 體溫 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化及體溫下降的幅度，觀察患者有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)及末梢循環(huán)溫度，可加蓋棉被給患者保暖。為達(dá)到降溫的目的，發(fā)熱患者(T>38.0℃)對(duì)其置換液不使用加溫器，體溫正常后使用加溫器，以保證置換液的溫度在37℃左右，防止患者發(fā)生寒戰(zhàn)。對(duì)低體溫敏感者，預(yù)先溫浴置換液至37～38℃。

2.2.2 抗炎 本研究使用濾器內(nèi)的膜為AN69，濾器的血-膜反應(yīng)小，生物相溶性好，吸附能力和通透性強(qiáng)，可持續(xù)吸附和濾過(guò)對(duì)肌體組織有直接損害的毒性物質(zhì)，有效地清除TNF和細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、IL-8)等炎癥介質(zhì)，緩解患者炎癥狀態(tài)。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)濾器及管路通暢的患者其TNF-α、CRP、IL-6治療前后下降量較治療過(guò)程中發(fā)生凝血的患者大，提示通暢的血管通路是充分吸附及濾過(guò)的前提。上機(jī)前用空針測(cè)試導(dǎo)管血流量，調(diào)整好位置，確保導(dǎo)管通暢無(wú)阻，以防治療過(guò)程中因血流量欠佳反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置引起凝血。透析治療過(guò)程中要觀察動(dòng)靜脈壺的壓力、濾器前后壓力的變化。另外，要注意是否發(fā)生導(dǎo)管貼壁、扭曲、折疊、脫落等情況，從而引起血管不通暢、血流緩慢、血流量等導(dǎo)致凝血。護(hù)士應(yīng)掌握機(jī)器的性能，避免或盡量減少因人為因素引起的血泵暫停，減少體外循環(huán)凝血。

2.2.3 心率 本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有29例患者CRRT治療時(shí)心率由快減慢，提示CRRT對(duì)心率有干預(yù)作用。緩慢、連續(xù)性超濾治療不影響心力衰竭或有減心率的作用，使中心靜脈壓下降，心輸出量減少，肺動(dòng)脈壓下降，但不影響心搏出量，心臟指數(shù)和總周圍循環(huán)阻力[5]。血流動(dòng)力學(xué)方面，若出現(xiàn)低血壓，可實(shí)施如下護(hù)理干預(yù)措施：(1)延長(zhǎng)預(yù)充循環(huán)時(shí)間，必要時(shí)使用白蛋白或全血預(yù)充；(2)管路與患者連接時(shí)采用動(dòng)靜脈端同時(shí)連接，減少循環(huán)血量的變化對(duì)患者造成影響；(3)治療模式使用低溫透析；(4)動(dòng)態(tài)應(yīng)用超濾曲線，以上措施無(wú)效時(shí)給予靜脈滴注升壓藥，以保證血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

2.2.4 呼吸 CRRT治療過(guò)程中準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，實(shí)時(shí)觀察機(jī)器顯示屏參數(shù)、管路及濾器堵塞情況，同時(shí)密切關(guān)注患者生命體征在治療時(shí)間內(nèi)完成超濾量。經(jīng)超濾脫水后可有效減輕肺水腫，緩解肺功能損傷。

2.3 防止感染 做好病室空氣及地面的消毒工作。上下機(jī)處理導(dǎo)管操作嚴(yán)格無(wú)菌，治療時(shí)用治療巾及無(wú)菌紗布包裹好管路與導(dǎo)管連接處并固定好。置換液配制嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，現(xiàn)配現(xiàn)用。每日用聚維酮碘消毒臨時(shí)導(dǎo)管穿刺處傷口并更換敷料，保持局部清潔干燥，若傷口周圍出現(xiàn)紅腫熱痛感染征象，可用“莫匹羅星”軟膏涂抹患部，必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素進(jìn)行全身抗感染治療。

2.4 防止出血 治療過(guò)程中需要一定的抗凝，血液透析技術(shù)的重要組成部分就是透析抗凝,但這在重癥患者中有可能導(dǎo)致出血或血小板減少[6]。CRRT治療前應(yīng)對(duì)患者的出血傾向、凝血功能等進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者病情選擇合適的抗凝方法并須做到抗凝個(gè)體化，必須考慮的因素有[7]：(1)血管通路、體外循環(huán)管路及是否使用血泵；(2)透析膜的特性；(3)超濾量的設(shè)定及前或后稀釋的選擇；(4)患者臨床情況及是否存在凝血異常。對(duì)于肝素用量過(guò)大者，可在治療結(jié)束后緩慢靜脈推注魚精蛋白對(duì)抗。深靜脈置管傷口滲血嚴(yán)重時(shí)，可局部縫合或用明膠海棉加壓止血，必要時(shí)拔出導(dǎo)管重新置管。

2.5 病情觀察 根據(jù)病情每15～30 min測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸、SaO2、血糖1次，注意中心靜脈壓和血壓的變化。每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，記錄24 h出入量，根據(jù)患者的出入量和血壓調(diào)整CRRT的血流量和超濾量，以避免因容量負(fù)荷過(guò)多引起肺水腫、心力衰竭，或因超濾量過(guò)大引起低血壓。定期檢測(cè)腎功能、電解質(zhì)、活性凝血酶原時(shí)間和血?dú)夥治觥?/p>

3 小結(jié)

CRRT能有效地清除各種中、大分子炎癥介質(zhì)[9]。CRRT治療后，SIRS患者的TNF-α、CRP、IL-6較治療前明顯降低，SIRS患者早期應(yīng)用CRRT，使用大量置換液及時(shí)有效地清除炎癥介質(zhì)，阻斷了炎癥繼發(fā)效應(yīng)，有效阻斷了SIRS向多器官功能衰竭變化的病程，顯著提高了患者的生存率。CRRT治療后APACHEⅡ評(píng)分明顯降低，提示患者病情改善。

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(本文編輯：郁曉路)

NursingofContinuousRenalReplacementTherapyinSystemicInflammatoryResponseSyndrome

Wang Qin，Li Moqi，Bai Xiaoxin，Yu Lu

(Renal Medicine Blood Purification Center，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

ObjectiveTo explore the nursing methods of continuous renal replacement therapy (CRRT) in systemic inflammatory response syndrome (SIRS).Methods70 patients with SIRS were selected and had CRRT intervention and tested about TNF-α，CRP，IL-6 changes before and after treatment.ResultsThere was statistic significance of TNF-a，CRP，IL-6 changes before and after treatment (allP<0.05).ConclusionCRRT technology early intervention have effect on removal of inflammatory mediators，regulation of inflammation，blocking the SIRS development and improving the survival rate of critically ill patients.The exact formulation of nursing plan in the treatment process to take strict care and reasonable care is the important part to achieve a satisfactory clinical efficacy.

continuous renal replacement therapy;systemic inflammatory response syndrome;nursing

2014-02-26

2014-06-29

王琴,本科,護(hù)師,主要從事連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.011

R459.5

A

1008-9993(2014)20-0037-03