鄭衛(wèi)萍，孫君紅

(溫嶺市第一人民醫(yī)院 腦外科一病區(qū)，浙江 溫嶺 317500)

照顧者反應(yīng)對(duì)腦外傷患者殘障接受度的影響

鄭衛(wèi)萍，孫君紅

(溫嶺市第一人民醫(yī)院 腦外科一病區(qū)，浙江 溫嶺 317500)

目的了解腦外傷患者殘障接受度現(xiàn)狀及其照顧者的反應(yīng)，并探討照顧者反應(yīng)對(duì)患者殘障接受度的影響。方法便利選取2012年1月至2014年1月在溫嶺市第一人民醫(yī)院腦外科就診的221例腦外傷患者及其主要照顧者，調(diào)查患者的殘障接受度及照顧者反應(yīng)，采用分層回歸分析法探討照顧者反應(yīng)對(duì)腦外傷患者殘障接受度的影響。結(jié)果(1)腦外傷患者殘障接受度總分為(159.48±34.71)分，其中低接受度占28.51%、中接受度占54.75%、高接受度占16.74%。(2)不同殘障接受度患者的健康問(wèn)題、時(shí)間安排受打擾、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、家庭支持缺乏和自尊評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。(3)殘障接受度總分及各維度得分與照顧者反應(yīng)中的健康問(wèn)題、時(shí)間安排受打擾、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、家庭支持缺乏均呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；殘障接受度總分及各維度得分與照顧者反應(yīng)中的自尊呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)。分層回歸分析顯示，照顧者反應(yīng)中的家庭支持缺乏、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、自尊和時(shí)間安排受打擾是腦外傷患者殘障接受度的影響因素。結(jié)論所調(diào)查的腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下水平，照顧者反應(yīng)是影響患者殘障接受度的重要因素。

腦外傷；殘障接受度；照顧者反應(yīng)

[Nurs J Chin PLA,2014，31(20)：9-12，16]

腦外傷常常導(dǎo)致患者偏癱，故腦外傷后致殘?jiān)谂R床上非常常見(jiàn)[1]。腦外傷患者常因?yàn)闅堈隙憩F(xiàn)出對(duì)自身價(jià)值的否定、貶低個(gè)人能力，從而引發(fā)很多心理問(wèn)題，不利于患者的康復(fù)[2]。殘障接受度指的是患者個(gè)體價(jià)值觀、社會(huì)生活的適應(yīng)過(guò)程。良好的殘障接受度可使個(gè)體實(shí)際感知到的、因殘障而引起的個(gè)人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的喪失不會(huì)對(duì)現(xiàn)存的正常能力以及個(gè)體存在的意義造成負(fù)面影響[3]。臺(tái)灣學(xué)者[4]對(duì)腦卒中伴偏癱患者的研究發(fā)現(xiàn)，偏癱患者殘障接受度明顯下降，不利于患者的康復(fù)和治療。然而，目前有關(guān)腦卒中患者殘障接受度的研究極少，未見(jiàn)針對(duì)腦外傷患者殘障接受度的相關(guān)研究。此外，對(duì)永久性結(jié)腸造口患者的研究[5]發(fā)現(xiàn)，殘障接受度與社會(huì)支持密切相關(guān)，社會(huì)支持較多者，殘障接受度水平較高，這為改善患者殘障接受度提供了新的思路。家庭支持是社會(huì)支持的重要組成部分，主要照顧者在家庭支持中貢獻(xiàn)最大，故本研究探討照顧者反應(yīng)對(duì)腦外傷患者殘障接受度的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2012年1月至2014年1月在溫嶺市第一人民醫(yī)院腦外科就診的腦外傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦外傷3個(gè)月后仍伴有偏癱后遺癥；(2)未累及其他器官；(3)有固定的照顧者；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重，未脫離生命危險(xiǎn)；(2)合并其他器官外傷；(3)有器官功能不全、腫瘤等重大疾病或有精神(心理)疾病；(4)在外傷前已有殘疾者；(5)智力障礙、文盲等無(wú)能力填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷者。共納入221例研究對(duì)象，其中男151例(68.33%)，女70例(31.67%)；年齡22～63歲，平均(32.12±5.12)歲；文化程度：小學(xué)82例(37.10%)，中學(xué)120例(54.30%)，大專及以上19例(8.60%)；婚姻狀況：未婚71例(32.13%)，已婚142例(64.25%)，離婚或喪偶8例(3.62%)；平均家庭年收入(8.95±1.42)萬(wàn)；付費(fèi)方式：自費(fèi)14例(6.33%)，農(nóng)保173例(78.28%)，社保34例(15.39%)；Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer assessment,FMA)(61.34±8.53)分；改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)(55.12±7.42)分；病程(2.43±0.79)年；照護(hù)時(shí)間(2.81±0.78)h/d。

主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為患者配偶、子女或父母；(2)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲及不能配合填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷者。共221例納入本研究，其中男162例(73.30%)，女59例(26.70%)；年齡20～65歲，平均(40.52±6.67)歲；婚姻狀況：未婚16例(7.24%)，已婚199例(90.05%)，離婚或喪偶6例(2.71%)；文化程度：小學(xué)121例(54.75%)，中學(xué)69例(31.22%)，大專及以上31例(14.03%)；與患者關(guān)系：父母84例(38.01%)，配偶116例(52.49%)，子女21例(9.50%)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)腦外傷的患者一般情況調(diào)查表：包括患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭收入、付款方式、FMA、MBI、病程、照護(hù)時(shí)間等。(2)主要照顧者一般情況調(diào)查表：包括主要照顧者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、與患者關(guān)系等。(3)殘障接受度量表：該量表于1971年由Linkowski等[6]編制，2010年臺(tái)灣學(xué)者Chao等[7]將其翻譯為中文版。該量表包括擴(kuò)大維度、服從維度、控制維度和轉(zhuǎn)變維度等4個(gè)維度，共50個(gè)條目。每個(gè)條目均采用6級(jí)計(jì)分法，15個(gè)條目為正向評(píng)分，即從“非常同意”到“非常不同意”分別計(jì)為1～6分，其余35個(gè)條目相反計(jì)分。殘障接受度總分為各維度得分之和，得分范圍為50～300分，分?jǐn)?shù)越高提示殘障接受度越好。50～133分為低接受度，134～217分為中接受度，218～300分為高接受度。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.91。(4)中文版照顧者反應(yīng)評(píng)估量表：該量表于2003年由Cousineau等[8]編制，2008年鄭亞萍等[9]翻譯、修訂并引入國(guó)內(nèi)。該量表包括健康問(wèn)題、時(shí)間安排受打擾、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、家庭支持缺乏和自尊等5個(gè)維度，共24個(gè)條目，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)為1～5分。除自尊維度外，其他維度得分越高，表明照顧者壓力越大；自尊維度得分越高，表明照顧者得到的積極效應(yīng)越大。該量表Cronbach α系數(shù)為0.612～0.732，內(nèi)容效度均值為0.9。

1.2.2 調(diào)查方法 在患者和主要照顧者知情同意的情況下，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，由被調(diào)查者親自作答；對(duì)于有書(shū)寫(xiě)障礙者，調(diào)查者可口述后幫助其填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷230份，回收有效問(wèn)卷221份，有效回收率為96.09%。

2 結(jié)果

2.1 腦外傷患者殘障接受度現(xiàn)狀 腦外傷患者殘障接受度總分為(159.48±34.71)分，其中低接受度占28.51%、中接受度占54.75%、高接受度占16.74%。各維度得分情況見(jiàn)表1。

2.2 不同殘障接受度的腦外傷患者照顧者反應(yīng)的比較 不同殘障接受度患者的健康問(wèn)題、時(shí)間安排受打擾、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、家庭支持缺乏和自尊評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 腦外傷患者的殘障接受度現(xiàn)狀[n(%)]

2.3 腦外傷患者殘障接受度與照顧者反應(yīng)的相關(guān)性分析 殘障接受度總分及各維度得分與照顧者反應(yīng)中的健康問(wèn)題、時(shí)間安排受打擾、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、家庭支持缺乏均呈顯著負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；殘障接受度總分及各維度得分與照顧者反應(yīng)中的自尊呈顯著正相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 不同殘障接受度的腦外傷患者照顧者反應(yīng)的比較分)

表3 腦外傷患者殘障接受度與照顧者反應(yīng)的相關(guān)性分析

2.4 腦外傷患者殘障接受度影響因素的分層回歸分析 以腦外傷患者殘障接受度評(píng)分為因變量，以腦外傷患者一般情況、主要照顧者一般情況和照顧者反應(yīng)各維度評(píng)分為自變量，進(jìn)行分層回歸分析。第一層放入腦外傷患者一般情況和主要照顧者一般情況(模型1)，第二層放入照顧者反應(yīng)各維度評(píng)分(模型2)。從表4可見(jiàn)，在腦外傷患者一般情況和主要照顧者一般情況中，F(xiàn)MA、MBI、家庭收入、病程為腦外傷患者殘障接受度的影響因素；在控制一般情況后，照顧者反應(yīng)中的家庭支持缺乏、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、自尊和時(shí)間安排受打擾為腦外傷患者殘障接受度的影響因素。

表4 腦外傷患者殘障接受度影響因素的分層回歸分析

3 討論

3.1 腦外傷患者殘障接受度現(xiàn)狀 本組腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下水平，可能因?yàn)槟X外傷患者多出現(xiàn)腦出血，患者往往遺留偏癱并發(fā)癥，甚至生活不能自理，難以適應(yīng)新的生活，導(dǎo)致個(gè)人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的喪失，進(jìn)而影響其現(xiàn)存的正常能力，即殘障接受度下降。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，未見(jiàn)對(duì)腦外傷患者殘障接受度的相關(guān)研究。但臺(tái)灣學(xué)者Chiu等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者殘障接受度處于較低水平，本研究腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下水平，結(jié)果與其不同。分析原因：(1)從入組患者的性別來(lái)看，Chiu等[4]的研究中男性患者占71.4%，高于本研究的68.33%；而既往研究[10]和本研究均提示，男性患者殘障接受度低于女性患者。(2)從入組患者的病程來(lái)看，本研究中患者的病程[(2.43±0.79)年]明顯長(zhǎng)于Chiu等[4]研究的(21.68 ± 10.92)個(gè)月；而既往研究[10]和本研究均發(fā)現(xiàn)，病程越長(zhǎng)，患者殘障接受度水平越高。

從各維度的評(píng)分來(lái)看，服從維度評(píng)分最低，處于較低的接受度水平，其他維度處于中等水平。分析原因：服從維度指患者能否弱化外表和體格能力的關(guān)注程度，從而更加重視自身內(nèi)在特質(zhì)。腦外傷患者的殘疾主要表現(xiàn)為偏癱，不僅個(gè)人活動(dòng)受限，而且也容易被外人發(fā)現(xiàn)，很難弱化外表和不關(guān)注體格能力。臨床護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下的現(xiàn)狀，尤其要重視從服從維度入手進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，引導(dǎo)患者重視內(nèi)在特質(zhì)修養(yǎng)，理性自我評(píng)價(jià)，不能因?yàn)闅埣捕鴮?duì)個(gè)人全盤(pán)否定。

3.2 照顧者反應(yīng)對(duì)腦外傷患者殘障接受度的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，不同殘障接受度水平的腦外傷患者照顧者反應(yīng)各維度(健康問(wèn)題、時(shí)間安排受打擾、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、家庭支持缺乏、自尊)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示照顧者反應(yīng)與患者殘障接受度具有密切關(guān)系。進(jìn)一步相關(guān)分析和多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，照顧者反應(yīng)中的家庭支持缺乏、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、自尊和時(shí)間安排受打擾為腦外傷患者殘障接受度的重要影響因素：(1)從家庭支持缺乏角度來(lái)看，對(duì)結(jié)腸造瘺患者的研究[5]發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持與殘障接受度呈正相關(guān)，社會(huì)支持越多者殘障接受度水平越高，而家庭支持是社會(huì)支持的重要組成部分，本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)家庭支持對(duì)殘障接受度的影響較大。因此，護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)家屬給予患者更多的家庭支持，這種支持不僅包括經(jīng)濟(jì)資助，也包括陪伴、鼓勵(lì)等精神支持，幫助患者重新自我評(píng)價(jià)，尋找新的人生亮點(diǎn)，提高殘障接受度水平。(2)從經(jīng)濟(jì)問(wèn)題角度來(lái)看，腦外傷后患者多經(jīng)歷手術(shù)、康復(fù)治療等過(guò)程，需要支付很多醫(yī)療費(fèi)用。而且，由于患者喪失勞動(dòng)能力，無(wú)力賺錢，致使醫(yī)療費(fèi)用支付艱難，甚至造成家人生活拮據(jù)，這勢(shì)必導(dǎo)致患者在面對(duì)巨大經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)，承受很大的心理壓力，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。研究[10]表明，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是患者殘障接受度的影響因素，負(fù)性情緒越多者殘障接受度水平越低。因此，護(hù)士應(yīng)認(rèn)識(shí)到經(jīng)濟(jì)問(wèn)題對(duì)患者殘障接受度的影響，一方面告知患者家屬不要在患者面前提及醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)問(wèn)題。另一方面盡量不在患者面前催繳醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)耐心向患者解釋醫(yī)保報(bào)銷政策，減輕患者對(duì)經(jīng)濟(jì)的擔(dān)憂。(3)從自尊角度來(lái)看，研究[11]表明腦卒中患者的自尊水平下降，而主要照顧者自尊水平下降對(duì)患者更是沉重的打擊；有關(guān)永久結(jié)腸造瘺患者的研究[12]發(fā)現(xiàn)，自尊與殘障接受度呈正相關(guān)，自尊水平越高者殘障接受度越高。因此，護(hù)士應(yīng)該告知家屬自尊水平對(duì)患者殘障接受度有很大影響，盡量不要在患者面前表現(xiàn)出自尊水平下降，應(yīng)鼓勵(lì)患者正視自己，看到自己的長(zhǎng)處，提高自尊水平。(4)從時(shí)間安排受打擾來(lái)看，腦外傷患者偏癱后需要家人照顧，患者會(huì)不自覺(jué)地產(chǎn)生很大的負(fù)擔(dān)感，而家屬若再表現(xiàn)出時(shí)間安排受打擾，則無(wú)疑會(huì)加重患者的負(fù)擔(dān)感。而自我感受負(fù)擔(dān)較重者無(wú)法正視自己，不能看到自己應(yīng)有的價(jià)值，易導(dǎo)致殘障接受度水平下降。因此，護(hù)士應(yīng)告知患者家屬，照顧患者是家屬的責(zé)任和義務(wù)，同時(shí)患者能感受到家人的時(shí)間被打擾，若家屬在患者面前表現(xiàn)出時(shí)間安排受打擾的困擾，會(huì)讓患者更加難過(guò)。因此，主要照顧者應(yīng)該避免在患者面前打電話談?wù)摴ぷ?，避免談?wù)摃r(shí)間受打擾。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下水平，照顧者反應(yīng)為腦外傷患者殘障接受度的重要影響因素。臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)評(píng)估照顧者反應(yīng)，并針對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以改善患者的殘障接受度，促進(jìn)其理性自我評(píng)價(jià)，盡早適應(yīng)社會(huì)。

[1] 謝亮.高壓氧治療對(duì)顱腦外傷后偏癱患者肌力及日常生活能力的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012,35(32):44-45.

[2] 陳華，周艷仙，丁仕章.心理護(hù)理對(duì)腦外傷綜合征患者康復(fù)療效及生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2013,33(12):1434-1436.

[3] 張鐵玲,胡愛(ài)玲,徐洪蓮,等.結(jié)腸造口患者殘障接受度與社會(huì)關(guān)系質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(3):241-244.

[4] Chiu S Y,Livneh H,Tsao L L,et al.Acceptance of disability and its predictors among stroke patients in Taiwan[J].BMC Neurol,2013,14(13):175-182.

[5] 趙慶杰,鄒繼華,沈霞，等.永久性結(jié)腸造口患者傷殘接受度與社會(huì)支持的相關(guān)性研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,(12):1383-1385.

[6] Linkowski D.A scale to measure acceptance of disability[J].Rehabil Couns Bull,1971,14(4)：236-244.

[7] Chao H L,Tsai T Y,Livneh H,et al.Patients with colorectal cancer:Relationship between demographic and disease characteristics and acceptance of disability[J].J Adv Nurs,2010,66(10):2278-2286.

[8] Cousineau N,McDowell I,Hotz S,et al.Measuring chronic patients’ feelings of being a burden to their caregivers:Development and preliminary validation of a scale[J].Med Care,2003,41(1):110-118.

[9] 鄭亞萍,樓妍,王惠琴.中文版照顧者反應(yīng)評(píng)估量表信效度研究[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(9):856-859.

[10]趙慶杰,鄒繼華,付婷,等.永久性結(jié)腸造口患者傷殘接受度及其影響因素調(diào)查研究[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(1):19-21.

[11]張瑞紅,王寶珠,王葉,等.薩提爾治療模式對(duì)農(nóng)村腦卒中患者自尊及家庭關(guān)系的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(26):3105-3108.

[12]趙慶杰,楊林,鄒繼華,等.永久性結(jié)腸造口患者傷殘接受度與自尊及應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性研究[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(4):243-244.

(本文編輯：仇瑤琴)

EffectofCaregiverReactiontotheDisabilityAcceptanceofTraumaticBrainInjuryPatients

Zheng Weiping，Sun Junhong

(First Ward of Neurosurgery Department，The First People’s Hospital of Wenling，Wenling 317500，Zhejiang Province，China)

ObjectiveTo understand the disability acceptance and reaction of caregiver of brain injury patients，and explore the effect of caregiver reaction on the disability acceptance in patients with traumatic brain injury.Methods221 patients with traumatic brain injury and its main caregivers were selected to explore patient’s disability acceptance and reaction of caregivers by using hierarchical regression analysis to discuss the effect of caregiver reaction to disability acceptance in patients with traumatic brain injury.Results(1) The total score of disability acceptance was (159.48±34.71) in patients with traumatic brain injury，and 28.51% of them in the low level，54.75% of them in the medium level，16.74% of them in the high level.(2)There’s significant difference of the score health problems，time arrangements disturbed，economic problems and lack of family support in different disability acceptance group (allP<0.05).(3)Disability acceptance score and score in each dimension had negative correlation with health problems，time arrangements disturbed，economic problems and lack of family support of caregivers (allP<0.05).Disability acceptance score and score in each dimension had positive relationship with the self-esteem of reaction of caregivers (allP<0.05).Hierarchical regression analysis showed that lack of family support，economic problems，self-esteem and time arrangements disturbed in the caregiver reaction were the influencing factors of disability acceptance in patients with traumatic brain injury.ConclusionThe level of disability acceptance was in the medium level in patients with traumatic brain injury，and caregiver reaction was the main influencing factors of disability acceptance in patients with traumatic brain injury.

traumatic brain injury;disability acceptance;caregiver reaction

2014-02-26

2014-06-29

鄭衛(wèi)萍，本科，主管護(hù)師，主要從事腦外科護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.003

R651.1+5

A

1008-9993(2014)20-0009-05