鄭衛(wèi)萍，孫君紅

(溫嶺市第一人民醫(yī)院 腦外科一病區(qū)，浙江 溫嶺 317500)

照顧者反應對腦外傷患者殘障接受度的影響

鄭衛(wèi)萍，孫君紅

(溫嶺市第一人民醫(yī)院 腦外科一病區(qū)，浙江 溫嶺 317500)

目的了解腦外傷患者殘障接受度現(xiàn)狀及其照顧者的反應，并探討照顧者反應對患者殘障接受度的影響。方法便利選取2012年1月至2014年1月在溫嶺市第一人民醫(yī)院腦外科就診的221例腦外傷患者及其主要照顧者，調(diào)查患者的殘障接受度及照顧者反應，采用分層回歸分析法探討照顧者反應對腦外傷患者殘障接受度的影響。結果(1)腦外傷患者殘障接受度總分為(159.48±34.71)分，其中低接受度占28.51%、中接受度占54.75%、高接受度占16.74%。(2)不同殘障接受度患者的健康問題、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題、家庭支持缺乏和自尊評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。(3)殘障接受度總分及各維度得分與照顧者反應中的健康問題、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題、家庭支持缺乏均呈顯著負相關(均P<0.05)；殘障接受度總分及各維度得分與照顧者反應中的自尊呈顯著正相關(均P<0.05)。分層回歸分析顯示，照顧者反應中的家庭支持缺乏、經(jīng)濟問題、自尊和時間安排受打擾是腦外傷患者殘障接受度的影響因素。結論所調(diào)查的腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下水平，照顧者反應是影響患者殘障接受度的重要因素。

腦外傷；殘障接受度；照顧者反應

[Nurs J Chin PLA,2014，31(20)：9-12，16]

腦外傷常常導致患者偏癱，故腦外傷后致殘在臨床上非常常見[1]。腦外傷患者常因為殘障而表現(xiàn)出對自身價值的否定、貶低個人能力，從而引發(fā)很多心理問題，不利于患者的康復[2]。殘障接受度指的是患者個體價值觀、社會生活的適應過程。良好的殘障接受度可使個體實際感知到的、因殘障而引起的個人價值和社會價值的喪失不會對現(xiàn)存的正常能力以及個體存在的意義造成負面影響[3]。臺灣學者[4]對腦卒中伴偏癱患者的研究發(fā)現(xiàn)，偏癱患者殘障接受度明顯下降，不利于患者的康復和治療。然而，目前有關腦卒中患者殘障接受度的研究極少，未見針對腦外傷患者殘障接受度的相關研究。此外，對永久性結腸造口患者的研究[5]發(fā)現(xiàn)，殘障接受度與社會支持密切相關，社會支持較多者，殘障接受度水平較高，這為改善患者殘障接受度提供了新的思路。家庭支持是社會支持的重要組成部分，主要照顧者在家庭支持中貢獻最大，故本研究探討照顧者反應對腦外傷患者殘障接受度的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2012年1月至2014年1月在溫嶺市第一人民醫(yī)院腦外科就診的腦外傷患者為研究對象。納入標準：(1)腦外傷3個月后仍伴有偏癱后遺癥；(2)未累及其他器官；(3)有固定的照顧者；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)病情危重，未脫離生命危險；(2)合并其他器官外傷；(3)有器官功能不全、腫瘤等重大疾病或有精神(心理)疾病；(4)在外傷前已有殘疾者；(5)智力障礙、文盲等無能力填寫調(diào)查問卷者。共納入221例研究對象，其中男151例(68.33%)，女70例(31.67%)；年齡22～63歲，平均(32.12±5.12)歲；文化程度：小學82例(37.10%)，中學120例(54.30%)，大專及以上19例(8.60%)；婚姻狀況：未婚71例(32.13%)，已婚142例(64.25%)，離婚或喪偶8例(3.62%)；平均家庭年收入(8.95±1.42)萬；付費方式：自費14例(6.33%)，農(nóng)保173例(78.28%)，社保34例(15.39%)；Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer assessment,FMA)(61.34±8.53)分；改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)(55.12±7.42)分；病程(2.43±0.79)年；照護時間(2.81±0.78)h/d。

主要照顧者納入標準：(1)為患者配偶、子女或父母；(2)簽署知情同意書。排除標準：文盲及不能配合填寫調(diào)查問卷者。共221例納入本研究，其中男162例(73.30%)，女59例(26.70%)；年齡20～65歲，平均(40.52±6.67)歲；婚姻狀況：未婚16例(7.24%)，已婚199例(90.05%)，離婚或喪偶6例(2.71%)；文化程度：小學121例(54.75%)，中學69例(31.22%)，大專及以上31例(14.03%)；與患者關系：父母84例(38.01%)，配偶116例(52.49%)，子女21例(9.50%)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)腦外傷的患者一般情況調(diào)查表：包括患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭收入、付款方式、FMA、MBI、病程、照護時間等。(2)主要照顧者一般情況調(diào)查表：包括主要照顧者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、與患者關系等。(3)殘障接受度量表：該量表于1971年由Linkowski等[6]編制，2010年臺灣學者Chao等[7]將其翻譯為中文版。該量表包括擴大維度、服從維度、控制維度和轉(zhuǎn)變維度等4個維度，共50個條目。每個條目均采用6級計分法，15個條目為正向評分，即從“非常同意”到“非常不同意”分別計為1～6分，其余35個條目相反計分。殘障接受度總分為各維度得分之和，得分范圍為50～300分，分數(shù)越高提示殘障接受度越好。50～133分為低接受度，134～217分為中接受度，218～300分為高接受度。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.91。(4)中文版照顧者反應評估量表：該量表于2003年由Cousineau等[8]編制，2008年鄭亞萍等[9]翻譯、修訂并引入國內(nèi)。該量表包括健康問題、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題、家庭支持缺乏和自尊等5個維度，共24個條目，從“非常不同意”到“非常同意”分別計為1～5分。除自尊維度外，其他維度得分越高，表明照顧者壓力越大；自尊維度得分越高，表明照顧者得到的積極效應越大。該量表Cronbach α系數(shù)為0.612～0.732，內(nèi)容效度均值為0.9。

1.2.2 調(diào)查方法 在患者和主要照顧者知情同意的情況下，采用統(tǒng)一指導語，由被調(diào)查者親自作答；對于有書寫障礙者，調(diào)查者可口述后幫助其填寫問卷。問卷當場收回，共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷221份，有效回收率為96.09%。

2 結果

2.1 腦外傷患者殘障接受度現(xiàn)狀 腦外傷患者殘障接受度總分為(159.48±34.71)分，其中低接受度占28.51%、中接受度占54.75%、高接受度占16.74%。各維度得分情況見表1。

2.2 不同殘障接受度的腦外傷患者照顧者反應的比較 不同殘障接受度患者的健康問題、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題、家庭支持缺乏和自尊評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 腦外傷患者的殘障接受度現(xiàn)狀[n(%)]

2.3 腦外傷患者殘障接受度與照顧者反應的相關性分析 殘障接受度總分及各維度得分與照顧者反應中的健康問題、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題、家庭支持缺乏均呈顯著負相關(均P<0.05)；殘障接受度總分及各維度得分與照顧者反應中的自尊呈顯著正相關(均P<0.05)，見表3。

表2 不同殘障接受度的腦外傷患者照顧者反應的比較分)

表3 腦外傷患者殘障接受度與照顧者反應的相關性分析

2.4 腦外傷患者殘障接受度影響因素的分層回歸分析 以腦外傷患者殘障接受度評分為因變量，以腦外傷患者一般情況、主要照顧者一般情況和照顧者反應各維度評分為自變量，進行分層回歸分析。第一層放入腦外傷患者一般情況和主要照顧者一般情況(模型1)，第二層放入照顧者反應各維度評分(模型2)。從表4可見，在腦外傷患者一般情況和主要照顧者一般情況中，F(xiàn)MA、MBI、家庭收入、病程為腦外傷患者殘障接受度的影響因素；在控制一般情況后，照顧者反應中的家庭支持缺乏、經(jīng)濟問題、自尊和時間安排受打擾為腦外傷患者殘障接受度的影響因素。

表4 腦外傷患者殘障接受度影響因素的分層回歸分析

3 討論

3.1 腦外傷患者殘障接受度現(xiàn)狀 本組腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下水平，可能因為腦外傷患者多出現(xiàn)腦出血，患者往往遺留偏癱并發(fā)癥，甚至生活不能自理，難以適應新的生活，導致個人價值和社會價值的喪失，進而影響其現(xiàn)存的正常能力，即殘障接受度下降。查閱國內(nèi)外文獻，未見對腦外傷患者殘障接受度的相關研究。但臺灣學者Chiu等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者殘障接受度處于較低水平，本研究腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下水平，結果與其不同。分析原因：(1)從入組患者的性別來看，Chiu等[4]的研究中男性患者占71.4%，高于本研究的68.33%；而既往研究[10]和本研究均提示，男性患者殘障接受度低于女性患者。(2)從入組患者的病程來看，本研究中患者的病程[(2.43±0.79)年]明顯長于Chiu等[4]研究的(21.68 ± 10.92)個月；而既往研究[10]和本研究均發(fā)現(xiàn)，病程越長，患者殘障接受度水平越高。

從各維度的評分來看，服從維度評分最低，處于較低的接受度水平，其他維度處于中等水平。分析原因：服從維度指患者能否弱化外表和體格能力的關注程度，從而更加重視自身內(nèi)在特質(zhì)。腦外傷患者的殘疾主要表現(xiàn)為偏癱，不僅個人活動受限，而且也容易被外人發(fā)現(xiàn)，很難弱化外表和不關注體格能力。臨床護士應充分認識到腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下的現(xiàn)狀，尤其要重視從服從維度入手進行重點干預，引導患者重視內(nèi)在特質(zhì)修養(yǎng)，理性自我評價，不能因為殘疾而對個人全盤否定。

3.2 照顧者反應對腦外傷患者殘障接受度的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，不同殘障接受度水平的腦外傷患者照顧者反應各維度(健康問題、時間安排受打擾、經(jīng)濟問題、家庭支持缺乏、自尊)差異具有統(tǒng)計學意義，提示照顧者反應與患者殘障接受度具有密切關系。進一步相關分析和多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，照顧者反應中的家庭支持缺乏、經(jīng)濟問題、自尊和時間安排受打擾為腦外傷患者殘障接受度的重要影響因素：(1)從家庭支持缺乏角度來看，對結腸造瘺患者的研究[5]發(fā)現(xiàn)，社會支持與殘障接受度呈正相關，社會支持越多者殘障接受度水平越高，而家庭支持是社會支持的重要組成部分，本研究進一步發(fā)現(xiàn)家庭支持對殘障接受度的影響較大。因此，護士應引導家屬給予患者更多的家庭支持，這種支持不僅包括經(jīng)濟資助，也包括陪伴、鼓勵等精神支持，幫助患者重新自我評價，尋找新的人生亮點，提高殘障接受度水平。(2)從經(jīng)濟問題角度來看，腦外傷后患者多經(jīng)歷手術、康復治療等過程，需要支付很多醫(yī)療費用。而且，由于患者喪失勞動能力，無力賺錢，致使醫(yī)療費用支付艱難，甚至造成家人生活拮據(jù)，這勢必導致患者在面對巨大經(jīng)濟壓力的同時，承受很大的心理壓力，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。研究[10]表明，焦慮、抑郁等負性情緒是患者殘障接受度的影響因素，負性情緒越多者殘障接受度水平越低。因此，護士應認識到經(jīng)濟問題對患者殘障接受度的影響，一方面告知患者家屬不要在患者面前提及醫(yī)療費用相關問題。另一方面盡量不在患者面前催繳醫(yī)療費用，應耐心向患者解釋醫(yī)保報銷政策，減輕患者對經(jīng)濟的擔憂。(3)從自尊角度來看，研究[11]表明腦卒中患者的自尊水平下降，而主要照顧者自尊水平下降對患者更是沉重的打擊；有關永久結腸造瘺患者的研究[12]發(fā)現(xiàn)，自尊與殘障接受度呈正相關，自尊水平越高者殘障接受度越高。因此，護士應該告知家屬自尊水平對患者殘障接受度有很大影響，盡量不要在患者面前表現(xiàn)出自尊水平下降，應鼓勵患者正視自己，看到自己的長處，提高自尊水平。(4)從時間安排受打擾來看，腦外傷患者偏癱后需要家人照顧，患者會不自覺地產(chǎn)生很大的負擔感，而家屬若再表現(xiàn)出時間安排受打擾，則無疑會加重患者的負擔感。而自我感受負擔較重者無法正視自己，不能看到自己應有的價值，易導致殘障接受度水平下降。因此，護士應告知患者家屬，照顧患者是家屬的責任和義務，同時患者能感受到家人的時間被打擾，若家屬在患者面前表現(xiàn)出時間安排受打擾的困擾，會讓患者更加難過。因此，主要照顧者應該避免在患者面前打電話談論工作，避免談論時間受打擾。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)腦外傷患者殘障接受度處于中等偏下水平，照顧者反應為腦外傷患者殘障接受度的重要影響因素。臨床護理工作中，護士應主動評估照顧者反應，并針對評估結果進行護理干預，以改善患者的殘障接受度，促進其理性自我評價，盡早適應社會。

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(本文編輯：仇瑤琴)

EffectofCaregiverReactiontotheDisabilityAcceptanceofTraumaticBrainInjuryPatients

Zheng Weiping，Sun Junhong

(First Ward of Neurosurgery Department，The First People’s Hospital of Wenling，Wenling 317500，Zhejiang Province，China)

ObjectiveTo understand the disability acceptance and reaction of caregiver of brain injury patients，and explore the effect of caregiver reaction on the disability acceptance in patients with traumatic brain injury.Methods221 patients with traumatic brain injury and its main caregivers were selected to explore patient’s disability acceptance and reaction of caregivers by using hierarchical regression analysis to discuss the effect of caregiver reaction to disability acceptance in patients with traumatic brain injury.Results(1) The total score of disability acceptance was (159.48±34.71) in patients with traumatic brain injury，and 28.51% of them in the low level，54.75% of them in the medium level，16.74% of them in the high level.(2)There’s significant difference of the score health problems，time arrangements disturbed，economic problems and lack of family support in different disability acceptance group (allP<0.05).(3)Disability acceptance score and score in each dimension had negative correlation with health problems，time arrangements disturbed，economic problems and lack of family support of caregivers (allP<0.05).Disability acceptance score and score in each dimension had positive relationship with the self-esteem of reaction of caregivers (allP<0.05).Hierarchical regression analysis showed that lack of family support，economic problems，self-esteem and time arrangements disturbed in the caregiver reaction were the influencing factors of disability acceptance in patients with traumatic brain injury.ConclusionThe level of disability acceptance was in the medium level in patients with traumatic brain injury，and caregiver reaction was the main influencing factors of disability acceptance in patients with traumatic brain injury.

traumatic brain injury;disability acceptance;caregiver reaction

2014-02-26

2014-06-29

鄭衛(wèi)萍，本科，主管護師，主要從事腦外科護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.003

R651.1+5

A

1008-9993(2014)20-0009-05