賈平，唐君輝

(1.四川省人民醫(yī)院 外科ICU，四川 成都 610072；2.重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院 醫(yī)保科，重慶 400050)

護(hù)士無懲罰制度下護(hù)理不良事件上報意愿及原因分析

賈平1，唐君輝2

(1.四川省人民醫(yī)院 外科ICU，四川 成都 610072；2.重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院 醫(yī)?？?，重慶 400050)

目的了解護(hù)士無懲罰制度下護(hù)理不良事件的上報意愿及原因。方法2013年8-10月，采取便利抽樣的方法，以成都市某三級甲等綜合性醫(yī)院有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、工作2年以上的臨床護(hù)士為調(diào)查對象，采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行調(diào)查，包括無懲罰制度下護(hù)士主動上報護(hù)理不良事件的意愿及阻礙護(hù)士上報不良事件的因素。結(jié)果(1)當(dāng)不良事件可以隱瞞時、不能隱瞞時及介于兩者之間時，有上報意愿人員的比例分別為4.65%、95.41%和35.27%；(2)阻礙護(hù)士上報不良事件前5位的因素是未對上報者和事件當(dāng)事人保密、上報過程過于復(fù)雜、責(zé)備文化、無懲罰制度的實質(zhì)沒有充分體現(xiàn)、害怕承擔(dān)責(zé)任；(3)不同職務(wù)及工齡護(hù)士的上報意愿差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論無懲罰制度下，護(hù)士上報不良事件的意愿仍較低，且不同職務(wù)及工齡護(hù)士的上報意愿有差異；而眾多因素可阻礙護(hù)士上報不良事件。

無懲罰；不良事件；護(hù)士；上報意愿；主動；質(zhì)量；安全

[Nurs J Chin PLA,2014，31(20)：5-8]

護(hù)理不良事件的高發(fā)生率和低報告率的嚴(yán)峻形勢引起了各國的高度重視，而非懲罰性不良事件上報制度的實施能否從實質(zhì)上改善不良事件上報情況也尚未得到確鑿的證實。成都市某三級甲等醫(yī)院2012年底不良事件分析報告顯示，全年僅上報17件護(hù)理不良事件，與實際發(fā)生的數(shù)量相差較大。等級醫(yī)院評審對不良事件的報告要求為[1]：每百張床位年報告不良事件數(shù)≥10件(C標(biāo)準(zhǔn))；每百張床位年報告不良事件數(shù)≥15件(B標(biāo)準(zhǔn))；每百張床位年報告不良事件數(shù)≥20件(A標(biāo)準(zhǔn))。該醫(yī)院開放病床1803張，每百張床位年報告不良事件數(shù)僅0.9件，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于評審要求。護(hù)理不良事件報告意向是指促使護(hù)士完成一次護(hù)理不良事件報告的自我指令，即自我報告行為傾向[2]，可直接影響護(hù)理不良事件上報結(jié)果。本研究調(diào)查了護(hù)士無懲罰制度下護(hù)理不良事件的上報意愿及其影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年8-10月，采取方便抽樣的方法，以成都市某三級甲等綜合性醫(yī)院的1548名在崗護(hù)士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，具有執(zhí)業(yè)資格；(2)在醫(yī)院臨床護(hù)理崗位工作2年以上；(3)自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)工作2年以上有執(zhí)業(yè)證書，但已經(jīng)脫離臨床護(hù)理崗位；(2)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)及休假人員。調(diào)查對象的一般情況見表1。

表1 調(diào)查對象的一般情況

1.2 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表。(2)無懲罰制度下護(hù)士護(hù)理不良事件主動上報意愿調(diào)查表，用于了解不同場景下護(hù)士在無懲罰制度下是否主動上報不良事件。根據(jù)下述條件排列組合成18種不同的場景：①不良事件是否對患者造成了不良影響；②不良事件已經(jīng)對患者造成了不良影響，憑借你的個人能力是否能完全解決；③領(lǐng)導(dǎo)及同事是否知曉；④患者及家屬是否曉；⑤患者及家屬在知曉后是否有不滿情緒。計算某一護(hù)士是否具有上報意愿：在設(shè)置的18種不同場景中，如有11次以上報告意愿，即達(dá)到60%以上，就作為具有上報意愿，反之則不具有上報意愿。(3)無懲罰制度下阻礙護(hù)士上報不良事件的因素，包括個人因素、管理因素、文化氛圍、其他因素等4個維度，共20個條目，均采用Likert 5級評分制，1～5分分別表示非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，得分越高表明越認(rèn)同該影響因素。問卷的內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)為0.8，Cronbach α系數(shù)為0.67。

1.3 調(diào)查方法 研究人員向被調(diào)查者說明本次調(diào)查的目的、意義及問卷填寫方法，問卷由被調(diào)查者獨(dú)立填寫，填寫完畢后當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷1710份，回收1678份，回收率為98.12%；其中有效問卷1548份，有效率為92.25%?，F(xiàn)場調(diào)查人員為2名工作15年以上的主管護(hù)師及2名碩士研究生，調(diào)查前經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，具有良好的調(diào)查技巧。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士在不同場景下主動上報不良事件的意愿 當(dāng)不良事件可以隱瞞時，有上報意愿人員的比例為4.65%；當(dāng)護(hù)理不良事件不能隱瞞時，有上報意愿人員的比例為95.41%；當(dāng)不良事件介于兩者之間時，有上報意愿的人員比例為35.27% 。

2.2 阻礙護(hù)士上報不良事件的原因 從表2可見，阻礙護(hù)士上報不良事件前5位的因素是未對上報者和事件當(dāng)事人保密、上報過程過于復(fù)雜、責(zé)備文化、無懲罰制度的實質(zhì)沒有充分體現(xiàn)、害怕承擔(dān)責(zé)任。

2.3 不同特征護(hù)士的上報意愿比較 從表3可見，不同職務(wù)及工齡護(hù)士的上報意愿差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而不同職稱、科室、用工性質(zhì)、性別及學(xué)歷的護(hù)士，護(hù)理不良事件上報意愿差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 阻礙護(hù)士上報不良事件的原因

表3 不同特征護(hù)士的上報意愿比較[n(%)]

a:與第一層比較，P<0.05；b：與第二層比較，P<0.05

3 討論

3.1 護(hù)士在不同場景下主動上報不良事件的意愿 在設(shè)置的18種場景中，有兩種特殊場景，即“發(fā)生的護(hù)理不良事件暫時可以隱瞞”及“發(fā)生的護(hù)理不良事已經(jīng)不能隱瞞”，此時護(hù)士的上報意愿分別為最低(4.65%)和最高(95.41%)，其他場景的上報意愿則居于這兩種特殊情況之間?？梢姡o(hù)士的上報意愿隨事件不能隱瞞程度的加深而逐漸提高。護(hù)士因為害怕受批評處罰、害怕曝光等，只報告那些不得不報告的事件；護(hù)士長因為害怕影響護(hù)士和自身年終考核及科室排名等，抱著僥幸心理，一般能不報就盡量不報，往往在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)或被患者投訴無法隱瞞時才被動報告[3]。調(diào)查結(jié)果提示，護(hù)士上報護(hù)理不良事件與不良事件能否隱瞞具有密切關(guān)系，大家上報的意愿不是出自內(nèi)心，而是受外在條件的影響。本次調(diào)查雖設(shè)定了不同環(huán)境，但沒有跌倒、壓瘡等具體事例場景，使調(diào)查對象在完成問卷時可能受到主觀因素的影響。

3.2 阻礙護(hù)士上報不良事件的因素

3.2.1 未對上報者和事件當(dāng)事人保密 有研究[4]顯示，責(zé)備及苛責(zé)文化還普遍存在于我國醫(yī)院安全管理中。研究[5]表明，一個成功的報告系統(tǒng)應(yīng)該具備這樣的特征：不以懲罰為目的；具有獨(dú)立性，不依靠任何具有懲罰權(quán)的機(jī)關(guān)；具有良好的保密性，報告及時；由通曉醫(yī)學(xué)和差錯系統(tǒng)的專家進(jìn)行分析；關(guān)注系統(tǒng)、過程和產(chǎn)品，而不是個人等。因此，為了保證報告系統(tǒng)的有效運(yùn)行，有必要使用信息技術(shù)來加強(qiáng)系統(tǒng)的保密性；并制定相應(yīng)的措施保護(hù)報告?zhèn)€人或機(jī)構(gòu)的信息。周娟等[6]采用美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究所(Agency for Healthcare Research & Quality，AHRQ)發(fā)展的患者安全文化問卷調(diào)查了某院801名臨床護(hù)士，結(jié)果顯示30.34%的護(hù)士認(rèn)同會因所犯差錯而受到歧視，52.06%的護(hù)士認(rèn)同報告不良事件像在報告什么人犯了錯。因此，實施無懲罰制度后，三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)士主動上報護(hù)理不良事件的意愿仍較低。

3.2.2 上報過程過于復(fù)雜 Grant等[7]調(diào)查結(jié)果表明，許多護(hù)士認(rèn)為報告程序太過復(fù)雜、寫報告花費(fèi)時間過長等?？梢?，報告系統(tǒng)本身的復(fù)雜性也是阻礙護(hù)士上報不良事件的因素之一[8]。首先，報告程序較復(fù)雜，報告給科護(hù)士長及護(hù)理部，需要填報的項目多，每份報告至少需要花費(fèi)10 min以上來填報。其次，隨著追蹤方法學(xué)在不良事件管理中的應(yīng)用，要求一旦上報了不良事件，必須追蹤不良事件的發(fā)生時間、事件的性質(zhì)、責(zé)任人一般情況、處理經(jīng)過、患者和家屬態(tài)度、對患者的影響、采取的補(bǔ)救措施并進(jìn)行隨訪，科室還需要分析原因、提出整改措施等。且國內(nèi)對不良事件尚未分級，無論事件大小、程度如何都采取統(tǒng)一的方法管理。因此，不良事件上報后，科室必須組織全體人員學(xué)習(xí)，由于上班時間工作繁忙，還需要利用下班時間學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容又需做電子演示文稿，進(jìn)行魚骨圖分析原因，提出整改措施。

3.2.3 責(zé)備文化存在于護(hù)理工作中 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：衛(wèi)生行業(yè)的人面對是患者和生命，不應(yīng)該犯錯誤，犯了錯誤就是可恥的，犯錯誤的人應(yīng)該受到處罰。無懲罰制度提倡上報不懲罰，但為了避免同類事件的再次發(fā)生，事件當(dāng)事者需要在質(zhì)量分析會議上分析原因并提出整改措施，會讓部分護(hù)士感到雖然沒有經(jīng)濟(jì)處罰，但存在變相的精神處罰。目前安全理念從本質(zhì)上講還處于責(zé)備與羞辱的文化狀態(tài)，沒有上升到報告不良事件是為了避免同類差錯再次發(fā)生的人文境界[9]。研究[10]表明，良好的醫(yī)院患者安全文化能促進(jìn)不良事件報告行為。

3.2.4 無懲罰制度的實質(zhì)沒有充分體現(xiàn) 目前國內(nèi)都在提倡實行無懲罰不良事件上報制度，但都有附加條件，只能是沒有造成患者傷害的不良事件才能做到無懲罰；反之，如果對患者造成了傷害，懲罰還是要進(jìn)行的。而事實上，不良事件大多會給患者帶來不同程度的傷害。目前國內(nèi)多數(shù)不良事件的報告者還是發(fā)生不良事件的當(dāng)事人，很多管理者認(rèn)為盡管報告行為應(yīng)該鼓勵表揚(yáng)，但當(dāng)事人還是需要接受一定的批評教育甚至是處罰。因此，當(dāng)事人還是感覺會受到懲罰，無懲罰只是字面上的，沒有落到實處。

3.2.5 害怕承擔(dān)責(zé)任 尹小兵等[11]報道，工作人員擔(dān)心他們犯的錯誤會記錄在人個檔案也是影響護(hù)士上報的主要原因。本研究結(jié)果也表明，多數(shù)護(hù)士害怕承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任及擔(dān)心上報不良事件后影響個人的發(fā)展。傳統(tǒng)的面子觀念讓部分護(hù)士認(rèn)為做錯了事會給領(lǐng)導(dǎo)、同事留下不好的印象，他們由于害怕受批評、被曝光等，不愿主動上報不良事件；另外，部分護(hù)士擔(dān)心不良事件上報后就會以文字性的資料保存下來，患方會以此讓其承擔(dān)責(zé)任；而部分護(hù)士長為不影響集體榮譽(yù)，會采取內(nèi)部自行解決的方式[12]，對于主動上報仍有顧慮。最終管理部門得到的只是那些不得不報的事件，為更嚴(yán)重的安全事故埋下了隱患[13]。

3.3 不同職務(wù)、工齡護(hù)士護(hù)理不良事件上報意愿的差異 報告意愿是指促使護(hù)士完成一次護(hù)理不良事件報告的自我指令，是臨床護(hù)士護(hù)理不良事件報告行為的主要預(yù)測因子[14]，受主客觀諸多因素的影響。本研究結(jié)果顯示，科護(hù)士長上報意愿最高，護(hù)士長次之，臨床一線護(hù)士最低。韓金紅等[15]報道，護(hù)士長認(rèn)可主動上報不良事件的意義，但仍有所顧慮。這可能是因為：一方面，科護(hù)士長和護(hù)士長作為管理者，對于護(hù)理不良事件上報的重要性和必要性有更深刻的認(rèn)識；另一方面，臨床一線護(hù)士作為當(dāng)事人，對上報護(hù)理不良事件的顧慮最大、僥幸心理最強(qiáng)。從工齡上看，工齡最短的護(hù)士上報意愿最高，工齡居中者上報意愿最低，工齡最高者上報意愿居中。分析原因可能為：剛參加工作的護(hù)士對于新理論、新知識的掌握較好，而且對于工作中出現(xiàn)的問題能及時與高年資護(hù)士進(jìn)行溝通，故上報意愿最高；而高年資護(hù)士有豐富的臨床經(jīng)驗，對護(hù)理不良事件有較深刻的感性認(rèn)識，故上報意愿也較高；工齡居中者往往承擔(dān)著科室的主要護(hù)理工作，任務(wù)比較繁重，同時她們又處于職業(yè)上升期，擔(dān)心護(hù)理不良事件會影響其個人發(fā)展，故上報意愿較低。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011 年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號)[S].

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(本文編輯：仇瑤琴)

文稿中統(tǒng)計學(xué)符號規(guī)范化書寫的要求

本刊編輯部

ReasonAnalysisofNursesIntentionofAdverseEventsReportunderNoPunishmentPolicy

Jia Ping1，Tang Junhui2

(1.ICU，People’s Hospital of Sichuan，Chengdu 610072，Sichuan Province，China; 2.Department of Medical Insurarce,First People’s Hospital of Jiulong District of Chongqing,Chongqing 400050,China)

author：Tang Junhun，E-mail：775239488@qq.com

ObjectiveTo investigate the nurses’ intention of adverse events report under no punishment policy and its influence factors.MethodsBy convenience sampling，clinical nurses with more than 2 years of working experience in Class III Grade I hospital and with nurse license were selected and investigated by using self-designed questionnaire including nurses’ intention of adverse events report under no punishment policy questionnaire and influencing factors of unwillingness of adverse events report even under no punishment policy.Results① In the situation that adverse events can be concealed，only 4.65% of nurses in this situation tended to report;In the situation that adverse events cannot be concealed， 95.41% tended to report;Except for the situation that can be concealed and cannot be concealed，the total report rate was 35.27%.②The top five factors impeding nurses to report adverse events were：without confidentiality to the reporter and party;the procedure to report adverse events were too complicated;blame culture;the essence of unpunished report system were not fully embodied；afraid to take responsibility.③There were statically significance of report intention between nurses with different job titles and working years (P<0.05).ConclusionThe nurses had a low intention to report adverse events even under no punishment policy，and there were statistically significance of report intention between nurses with different job titles and working years and many factors could impeding nurses to report adverse event.

unpunished;adverse events;nurse;report;intention;voluntary;quality;security

2014-02-26

2014-06-29

賈平，碩士，主管護(hù)師，主要從事外科護(hù)理工作

唐君輝，E-mail：775239488@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.002

R197.323

A

1008-9993(2014)20-0005-04