殷積芳，李天民，田平，高曉燕，馬莉莎

(1.威海市立醫(yī)院 護(hù)理部，山東 威海 264200；2.威海市立醫(yī)院 西院區(qū))

導(dǎo)樂分娩對(duì)分娩鎮(zhèn)痛影響的Meta分析

殷積芳1，李天民1，田平2，高曉燕1，馬莉莎1

(1.威海市立醫(yī)院 護(hù)理部，山東 威海 264200；2.威海市立醫(yī)院 西院區(qū))

目的采用Meta分析的方法探討導(dǎo)樂分娩對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的影響。方法檢索PubMed、CNKI、VIP、CBM數(shù)據(jù)庫等國(guó)內(nèi)外主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，按照一定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取文獻(xiàn)，對(duì)選取的文獻(xiàn)采用Review Manager V 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果Meta分析結(jié)果顯示,導(dǎo)樂分娩對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的影響如下：剖宮產(chǎn)率加權(quán)的均差(mean difference,MD)為0.42，95%CI(confidence interval,可信區(qū)間)為[0.31,0.58]、總產(chǎn)程的MD為-2.55，95%CI為[-3.83,-1.27] 、第二產(chǎn)程MD為-2.55，95%CI為[-3.83,-1.27]、硬膜外麻醉的相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio,RR)為0.92，95%CI為[0.87,0.98]、Apgar評(píng)分的RR為0.45，95%CI為[0.32,0.62]，導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組之間在上述指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論導(dǎo)樂分娩可以有效地降低剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程，減少硬膜外麻醉使用，改善新生兒Apgar評(píng)分。

導(dǎo)樂；分娩；鎮(zhèn)痛；Meta分析

[Nurs J Chin PLA,2014，31(11)：12-15]

導(dǎo)樂一詞來自doula，這是一個(gè)源自希臘的詞匯，意為有經(jīng)驗(yàn)的女性為初為人母的女性和她們的寶寶提供指導(dǎo)和幫助，導(dǎo)樂分娩即為在女性分娩過程中為其提供幫助[1]。導(dǎo)樂是否可以緩解產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛以及緩解的程度如何，已有不少研究對(duì)此進(jìn)行了探討，然而各個(gè)研究之間的結(jié)論不盡一致。本研究采用Meta分析的方法就導(dǎo)樂分娩對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 采用“doula”、“abor”、“nalgesia”等關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，采用Randomized Controlled Trial作為限定條件，采用“導(dǎo)樂”、“分娩”、“鎮(zhèn)痛”等關(guān)鍵詞檢索CNKI、VIP、CBM數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間統(tǒng)一至2012年10月，并適當(dāng)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)導(dǎo)樂分娩組在分娩的過程中有導(dǎo)樂陪伴，除此之外兩組產(chǎn)婦均接受常規(guī)的麻醉及護(hù)理；(3)導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組的產(chǎn)婦之間在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量等方面具有可比性；(4)研究指標(biāo)包含剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、硬膜外麻醉、Apgar評(píng)分等內(nèi)容。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用于Review Manager者；(3)通過各種渠道未獲得全文，僅有摘要者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manager V 5.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)于計(jì)量資料采用加權(quán)的均差(mean difference,MD)表示，對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio,RR)表示，兩者均用95%CI(confidence interval,可信區(qū)間)表達(dá)。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如P<0.05，說明研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effects model)，反之，則采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)。采用倒漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的分析，如圖形對(duì)稱，則提示發(fā)表偏倚較小。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 通過嚴(yán)格按照既定的檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，以上均采用兩人交叉核對(duì)的方法進(jìn)行。最終納入15篇文獻(xiàn)[1-15]，其中英文2篇，中文13篇。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組在剖宮產(chǎn)率的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的MD為0.42，95%CI為[0.31,0.58]，涂合效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖1。

圖1 導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組剖宮產(chǎn)率的比較

2.2.2 對(duì)總產(chǎn)程的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組在總產(chǎn)程的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的MD為-2.55，95%CI為[-3.83,-1.27]，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖2。

圖2 導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組總產(chǎn)程的比較

2.2.3 對(duì)第二產(chǎn)程的影響 齊性檢驗(yàn)顯示研究之間存在異質(zhì)性(P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組在第二產(chǎn)程的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的MD為-2.55，95%CI為[-3.83,-1.27]，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖3。

圖3 導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組第二產(chǎn)程的比較

2.2.4 對(duì)硬膜外麻醉的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究之間存在異質(zhì)性(P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型，導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組在硬腦外麻醉使用的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的RR為0.92，95%CI為[0.87,0.98]，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) ，見圖4。

圖4 導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組硬膜外麻醉比較

2.2.5 對(duì)Apgar評(píng)分的影響 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示研究之間存在異質(zhì)性(P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型，導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組在新生兒Apgar評(píng)分的Meta分析結(jié)果顯示，加權(quán)的RR為0.45，95%CI為[0.32,0.62]，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖5。

圖5 導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組Apgar評(píng)分比較

2.2.6 發(fā)表偏倚 對(duì)納入的研究采用倒漏斗圖進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，圖形基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚較小。

3 討論

3.1 分娩的生理變化 產(chǎn)婦對(duì)分娩產(chǎn)生的恐懼和焦慮心理及分娩疼痛所引起的應(yīng)激反應(yīng)，均可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，使宮縮抑制和子宮血管收縮，最終導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎兒宮內(nèi)窘迫等不良后果[9]。如何緩解產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，非藥物干預(yù)也是一個(gè)重要的方面。

3.2 導(dǎo)樂分娩的作用 導(dǎo)樂分娩是一種一對(duì)一的人性化的護(hù)理服務(wù)模式，分娩過程由固定專職助產(chǎn)人員的全程陪伴，改變了過去一個(gè)產(chǎn)婦在分娩中需接觸多個(gè)醫(yī)生、護(hù)士所造成的緊張感[16]。導(dǎo)樂并沒有提供藥物干預(yù)，也不是取代在產(chǎn)婦床前的伴侶或其他親屬的角色，在分娩過程中提供持續(xù)的心理和生理上的支持，這種支持改善了產(chǎn)婦的周圍環(huán)境，通過緩和產(chǎn)婦的情緒，在分娩過程中對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行鼓勵(lì)，可以使產(chǎn)婦增加信心，減少恐懼。在分娩過程中產(chǎn)婦與其他女性可以一起應(yīng)對(duì)壓力[17]，導(dǎo)樂的按摩、撫觸滿足了產(chǎn)婦在分娩這個(gè)高度需求感情時(shí)刻的心理需求。導(dǎo)樂對(duì)產(chǎn)婦的鼓勵(lì)可以緩解其對(duì)壓力的反應(yīng)，增加催產(chǎn)素的釋放，進(jìn)而可以改善分娩過程，有可能縮短整個(gè)產(chǎn)程。

3.3 不同研究導(dǎo)樂分娩的結(jié)果 Campbell等[2]研究指出，導(dǎo)樂分娩組較對(duì)照組總產(chǎn)程較短，Apgar評(píng)分較高，兩組之間剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程時(shí)間和硬膜外麻醉率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。McGrath等[1]研究指出,導(dǎo)樂分娩組的剖宮產(chǎn)率和硬膜外麻醉率顯著低于對(duì)照組。平傳芬等[6]研究指出，導(dǎo)樂分娩可以降低剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程，改善Apgar評(píng)分。薛莉娜等[5]研究指出,導(dǎo)樂分娩組與對(duì)照組相比剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)間、Apgar評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。邱鳳玲等[8]研究指出,導(dǎo)樂分娩組的總產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，但兩組在Apgar評(píng)分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。金秋艷等[10]研究指出，導(dǎo)樂分娩組的總產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，而第二產(chǎn)程在兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.4 導(dǎo)樂分娩對(duì)硬膜外麻醉的影響 盡管硬膜外麻醉可以有效地緩解疼痛，但是它也可能引起一些我們并不期望的不良反應(yīng)。在分娩過程中硬膜外麻醉的時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)婦越有可能出現(xiàn)體溫升高。而以產(chǎn)褥熱為主要癥狀的的炎癥會(huì)帶來住院日的延長(zhǎng)、抗生素的使用以及產(chǎn)婦與嬰兒的隔離。導(dǎo)樂也有可能影響產(chǎn)婦的用藥，如果產(chǎn)婦由于導(dǎo)樂的陪伴而保持平靜，那么硬膜外麻醉也許會(huì)被延遲[1]。

3.5 Meta分析的不足 Meta分析解決了綜合幾個(gè)研究結(jié)果得出一個(gè)總體定量數(shù)據(jù)的問題，具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可重復(fù)性，可避免各個(gè)研究組之間可能由于取樣來自不同的總體而造成的差異，根據(jù)研究的樣本量為其結(jié)論賦予不同的權(quán)重，其最大優(yōu)點(diǎn)是通過增大樣本量提高結(jié)論的可信度，降低研究結(jié)果的不一致性[18]。發(fā)表偏倚是影響Meta分析的重要方面，為了最大限度地減少發(fā)表偏倚，本研究在全面檢索國(guó)內(nèi)外主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，還對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行了追溯，盡管如此仍可能有部分相關(guān)文獻(xiàn)未納入本研究。倒漏斗圖顯示圖形基本對(duì)稱，提示發(fā)表偏倚較少。綜上所述，由于多個(gè)因素的影響，本研究的Meta分析研究結(jié)果顯示，導(dǎo)樂分娩可以降低產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程、減少硬膜外麻醉的使用、改善新生兒的Apgar評(píng)分，但這還有待更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。

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(本文編輯：沈園園)

EffectivenessofDoulaonLaborAnalgesia：AMetaAnalysis

Yin Jifang1，Li Tianmin1，Tian Ping2，Gao Xiaoyan1，Ma Lisha1

Corresponding(1.Department Of Nursing，Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong Province，China; 2.Western Branch，Weihai Municipal Hospital)

Corresponding author: Li Tianmin, E-mail:ltm_1983@163.com

ObjectiveBy using meta analysis to explore effectiveness of doula on labor analgesia.MethodsMain medical databases were retrieved from both home and abroad including PubMed，CNKI，VIP，CBM，and literature were selected based on inclusion and exclusion criterion and the papers were analyzed by Review Manager V 5.0 .ResultsResults of meta analysis showed that the effectiveness of doula on labor analgesia were as follows：cesarean section rate’s MD was 0.42,95%CI[0.31,0.58]；total birth process’ MD was 2.55,95%CI[3.83,1.27]；the second birth process’ MD was 2.55,95%CI[3.83,1.27]；epidural rate’RRwas 0.92,95%CI[0.87,0.98]and Apgar score’sRRwas 0.45,95%CI[0.32,0.62].The above index had significant differences between the doula group and control group (P<0.05).ConclusionDoula can effectively reduce cesarean section rate，shorten birth process, reduce the use of epidural anesthesia，and also improve the Apgar score.

doula;labor;analgesia;meta analysis

2013-12-28

2014-03-18

殷積芳，本科，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

李天民，E-mail：ltm_1983@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.003

R197.323

A

1008-9993(2014)11-0012-04