劉光強(qiáng) 張麗 何勇 許發(fā)珍 王茂生 李中杰 陳沖 邱龍興

123例二尖瓣置換術(shù)中同期行雙極房顫射頻消融術(shù)的療效分析

劉光強(qiáng) 張麗 何勇 許發(fā)珍 王茂生 李中杰 陳沖 邱龍興

目的 研究二尖瓣置換術(shù)中同期行雙極房顫射頻消融術(shù)的療效。 方法 回顧性分析本院123例患者采用Metronic雙極射頻消融系統(tǒng)在二尖瓣置換術(shù)中同期行雙極房顫射頻消融術(shù)的全部資料,探討其治療效果。結(jié)果 123例患者其中死亡1例, 消融時(shí)間10～15 min, 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(42±15)min,體外循環(huán)時(shí)間(105±35)min, 24 h引流量為(455±280)ml, 無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈及食管損傷、腦梗死等并發(fā)癥, 心臟復(fù)跳后100例患者為竇性心律、20例為節(jié)性心律、3例為房顫心律, 術(shù)后住院15～20 d, 全組均順利出院, 出院后120例獲得隨訪, 隨訪3～36個(gè)月, 隨訪率為97.6%, 隨訪期間98例維持竇性心律, 占79.7%, 房顫標(biāo)測(cè)患者消融成功率顯著提高(P＜0.05)。 結(jié)論 二尖瓣置換術(shù)中行雙極房顫射頻消融術(shù)是一種安全簡(jiǎn)便有效的操作。

二尖瓣置換術(shù)；房顫；射頻消融術(shù)

需要行二尖瓣置換術(shù)的房顫患者都多屬慢性房顫, 自1991年COX提出迷宮術(shù)以來, 醫(yī)學(xué)工作者經(jīng)過不懈的努力,終于發(fā)現(xiàn)應(yīng)用射頻消融技術(shù)與外科合作在瓣膜手術(shù)同時(shí)進(jìn)行改良迷宮術(shù)治療房顫確實(shí)可行［1,2］, 近年來, 二尖瓣置換術(shù)中行雙極房顫射頻消融術(shù)大量應(yīng)用, 使術(shù)后房顫的發(fā)生率下降至30%左右, 本文研究了二尖瓣置換術(shù)中行雙極房顫射頻消融術(shù)的療效, 具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院123例患者采用Metronic雙極射頻消融系統(tǒng)在二尖瓣置換術(shù)中同期行房顫射頻消融術(shù)的全部資料, 其中男86例, 女37例, 年齡43～86歲, 平均年齡57歲, 體重(53.7±7.6)kg, 二尖瓣狹窄80例、二尖瓣關(guān)閉不全27例、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全16例, 術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間為(25±12)min, 其中陣發(fā)性房顫20例, 持續(xù)性房顫68例, 永久性房顫35例。左心房直徑36～72 mm。心功能Ⅱ級(jí)73例, Ⅲ級(jí)50例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻中低溫體外循環(huán)下手術(shù),采用胸正中切口, 劈開胸骨后給予肝素400U/kg, 于上、下腔靜脈及主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)。按照Maze IV的路徑進(jìn)行左、右心房雙極射頻消融。體外循環(huán)前, 20 J/s電擊右房一次觀察房顫能否轉(zhuǎn)復(fù)竇性以了解竇房結(jié)功能, 應(yīng)用Metronic雙極射頻消融系統(tǒng)行射頻消融。心臟停搏后先行左心房Maze術(shù)(包括肺靜脈隔離、肺靜脈之間連接消融線、左肺靜脈左心耳連線及二尖瓣峽部消融線)、自主神經(jīng)節(jié)消融, 右心房Maze術(shù)(包括右房游離壁消融線、三尖瓣峽部消融線),射頻消融完畢, 完成房顫消融后行二尖瓣置換, 合并三尖瓣關(guān)閉不全行三尖瓣成形術(shù), 復(fù)溫復(fù)跳前靜脈應(yīng)用胺碘酮150 mg, 然后持續(xù)泵入, 術(shù)畢常規(guī)置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線, 連接起搏器, 調(diào)整合適參數(shù), 血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后停體外循環(huán)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①24 h ECG：術(shù)前, 術(shù)后1周、1、3個(gè)月檢查(如果房顫再發(fā), 隨時(shí)做24 h ECG, 確診房顫后停止ECG檢查)。②心臟彩超：術(shù)前, 術(shù)后1周, 術(shù)后3個(gè)月, 檢查左房?jī)?nèi)徑(LA), 左室內(nèi)徑(LV), 肺動(dòng)脈平均壓(PAP), 左、右房收縮, 房顫治愈標(biāo)準(zhǔn)：①房顫消除, 恢復(fù)竇性心律；②保持房室協(xié)凋同步功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組間均數(shù)比較用單因素方差分析, 兩兩比較用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

123例患者均在二尖瓣置換術(shù)中行房顫射頻消融術(shù), 射頻消融時(shí)間15～30 min, 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(42±15)min, 體外循環(huán)時(shí)間(105±35)min, 24 h引流量為(455±280)ml, 圍手術(shù)期死亡1例(0.81%), 為術(shù)后第4天死于腎功能衰竭。2例患者術(shù)后再次開胸止血。2 例出現(xiàn)低心排綜合征, 無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈及食管損傷、腦梗死等并發(fā)癥, 心臟復(fù)跳后100例患者為竇性心律、20例為節(jié)性心律、3例為房顫心律, 術(shù)后住院15～20 d, 出院后120例獲得隨訪, 隨訪3月到36個(gè)月, 隨訪率為97.6%, 隨訪期間98例維持竇性心律, 占79.7%, 治療效果顯著, 恢復(fù)竇性心律的患者術(shù)后1周心臟的左房和左室內(nèi)徑明顯減少, 平均肺動(dòng)脈壓下降, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后1周心臟彩超測(cè)量結(jié)果( x-±s)

3 討論

122例出院, 出院后120例獲得隨訪, 隨訪3～36個(gè)月, 隨訪率97.6%, 隨訪期間98例維持竇性心律, 占79.7%, 治療效果顯著, 恢復(fù)竇性心律的患者術(shù)后1周心臟的左房和左室內(nèi)徑明顯減少, 平均肺動(dòng)脈壓下降, 結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見, 二尖瓣置換術(shù)中行房顫射頻消融術(shù)是一種安全簡(jiǎn)便的操作, 安全可行, 應(yīng)該考慮在接受二尖瓣置換術(shù)的房顫患者治療中應(yīng)用。

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有文獻(xiàn)報(bào)道在進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)中有40%～60%的患者伴有房顫, 房顫主要的危害是影響心臟的輸出量, 心臟輸出量可降低30%, 影響術(shù)后心功能恢復(fù), 降低患者的生活質(zhì)量、增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn)、降低患者的長(zhǎng)期生存率, 自1991年COX提出迷宮術(shù)以來, 應(yīng)用射頻消融技術(shù)與外科合作在瓣膜手術(shù)同時(shí)進(jìn)行改良迷宮術(shù)治療房顫是一種安全簡(jiǎn)便的方法, 取代迷宮手術(shù)中的大量切口, 從而避免縫合, 給外科醫(yī)生提供了明顯縮短和簡(jiǎn)化手術(shù)過程的機(jī)會(huì), 此外還允許外科醫(yī)生變化迷宮的模式, 特別在心房較大時(shí), 不增加出血的風(fēng)險(xiǎn), 雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療房顫的原理是通過鉗夾心肌組織同時(shí)進(jìn)行心內(nèi)膜面和心外膜面消融, 從而確保了組織的透壁性, 射頻的能量通過加熱和收縮心肌細(xì)胞破壞組織, 所造成的疤痕組織阻斷了導(dǎo)致房顫的折返通路, 限制從肺靜脈發(fā)生的到左心房后部的重復(fù)電活動(dòng), 并通過制造多個(gè)心房切割線中斷潛在微折返環(huán), 射頻消融術(shù)后會(huì)出現(xiàn)心肌頓抑、心肌損傷［3,4］, 影響房顫療效的因素很多, 其中左房?jī)?nèi)徑、房顫病史、陣發(fā)性房顫等多個(gè)因素均與房顫消融的成功率相關(guān)；當(dāng)左房?jī)?nèi)徑＞60 mm時(shí), 房顫復(fù)發(fā)率就會(huì)增高［5,6］, 本報(bào)告中2 例出現(xiàn)低心排綜合征, 經(jīng)應(yīng)用血管活性藥物后治愈, 本研究123例患者中, 射頻消融時(shí)間10～15 min, 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(42±15)min, 體外循環(huán)時(shí)間(105±35)min, 24 h引流量為(455±280)ml, 無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈及食管損傷、腦梗死等并發(fā)癥, 心臟復(fù)跳后100例患者為竇性心律、20例為節(jié)性心律、3例為房顫心律, 術(shù)后住院15～20 d,

Clinical analysis of 123 cases of mitral valve replacement in radiofrequency catheter ablation

LIU Guang-qiang, ZHANG Li, HE Yong, et al.
Gaozhou People's Hospital, Gaozhou 525200, China

Objective To analyse the feasibility of mitral valve replacement surgery in radiofrequency catheter ablation. Methods We retrospectively analyzed 123 cases of patients with Metronic bipolar radiofrequency ablation system in mitral valve replacement combined with bipolar atrial fibrillation radiofrequency ablation of all data, investigate its therapeutic effect. Results One of the 123 patients died in hospital, radiofrequency ablation time ranged from 10～15 minutes, aortic cross clamping time was (42±15) min, cardiopulmonary bypass time was (105±35) min, 24 h flow was (455±280) ml, no third degree atrioventricular block, coronary artery and esophageal injury, cerebral infarction, cardioversion after 100 patients with sinus rhythm, 20 cases of segmental rhythm, 3 cases of atrial fibrillation, postoperative hospitalization 15～20 d, all cases were discharged after discharge, 120 cases were followed up in March, to 36 months, follow-up rate was 97.6% during the period of follow-up, 98 patients remained in sinus rhythm, 79.7%, atrial fibrillation ablation mapping to improve success rate (P＜0.05) in patients with. Conclusion Mitral valve replacement surgery in bipolar atrial fibrillation radiofrequency ablation is a safe, simple and effective control.

Mitral valve replacement; Atrial fibrillation; Radiofrequency ablation

525200 廣東省高州市人民醫(yī)院