劉剛 王樹(shù)軍 張道忠 劉金山 曹亮 王義

單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除10例臨床體會(huì)

劉剛 王樹(shù)軍 張道忠 劉金山 曹亮 王義

目的 探討單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的方法及效果。方法 10例肺大泡患者采用單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)。比較手術(shù)前后肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果、治療前后SGRQ評(píng)分情況。結(jié)果 ①術(shù)前患者FEV1、TLC、RV、MVV、6MW、PaO2及PaCO2分別為(0.72±0.17)L、(6.09±0.56)L、(4.12±0.40)L、(19.28±1.37)L、(211.38±23.25)m、(61.90±8.38)mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa) 及(45.57±5.59) mm Hg, 術(shù)后上述指標(biāo)分別為(1.10±0.35)L、(4.69±0.43)L、(3.22±0.32)L、(34.09±6.38)L、(311.50±44.21)m、(75.21±10.29)mm Hg及(38.73±4.36)mm Hg, 上述指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；②根據(jù)SGRQ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 手術(shù)前后呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響以及SGRQ總分分別為(65.72±12.38)分、(53.02±10.11)分、(46.39±8.36)分及(51.20±15.38)分, 手術(shù)后上述評(píng)分分別為(41.03±8.37)分、(37.38±8.32)分、(26.34±5.55)分及(31.38±10.22)分, 本組手術(shù)前后SGRQ評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)療效顯著, 患者肺功能及血?dú)夤δ芨纳凭^為明顯, 術(shù)后生活質(zhì)量也比較理想, 應(yīng)在臨床中加以推廣及應(yīng)用。

肺大泡切除；單操作孔；胸腔鏡；SGRQ量表

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)指的是采用現(xiàn)代化電視攝影技術(shù)以及高科技器械裝備的先進(jìn)診療技術(shù), 具有療效顯著、對(duì)肺功能影響小、創(chuàng)傷較小、患者恢復(fù)迅速以及住院時(shí)間短等方面的優(yōu)點(diǎn)［1-3］, 已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于胸外科的所有手術(shù)治療過(guò)程中。為了更好地對(duì)胸腔鏡下單操作孔手術(shù)切除肺大泡的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討與分析, 本研究采用胸腔鏡下單操作孔手術(shù)治療肺大泡10例, 取得了十分理想的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了2013年1～12月入住本院的10例肺大泡患者的臨床資料, 均為男性患者；年齡19～73歲,平均年齡(45.90±4.59)歲；主要臨床表現(xiàn)包括：肋間隙寬度變大, 胸廓飽滿, 呼吸度減弱, 語(yǔ)音震顫以及語(yǔ)音共振減弱或者消失, 氣管、心臟移向健側(cè), 叩診患側(cè)有敲鼓似的聲音,聽(tīng)診的時(shí)候呼吸音明顯減弱或者完全消失, X線表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影。其中肺大泡破裂而導(dǎo)致的自發(fā)性氣胸4例, 液氣胸3例, 血?dú)庑?例；左胸病變3例, 右胸病變7例；所有患者既往均無(wú)開(kāi)胸手術(shù), 且無(wú)其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。

1.2 治療方法 首先行雙腔氣管插管, 靜脈復(fù)合麻醉, 觀察孔位于腋中線第6～7肋間, 其切口長(zhǎng)度約為1.2 cm, 于腋中線胸大肌以及背闊肌間做一長(zhǎng)度為1.5～2.0 cm的切口作為操作孔, 胸腔鏡下以及直視條件下采用常規(guī)細(xì)長(zhǎng)器械或者電視胸腔鏡器械經(jīng)操作孔進(jìn)入胸腔中操作完肺大泡的切除、胸膜摩擦縫扎等。對(duì)于術(shù)中未觀察到肺大泡的患者, 則常規(guī)行肺尖部組織切除, 其切除的范圍為2 cm。將胸腔進(jìn)行常規(guī)的沖洗數(shù)次, 使用干紗布將壁層胸膜進(jìn)行摩擦, 行機(jī)械性摩擦法胸膜固定術(shù)［4］。

1.3 SGRQ評(píng)分量表 SGRQ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)適用于肺部疾病患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)之中, 主要包括3個(gè)部分的內(nèi)容：癥狀評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分以及疾病對(duì)日常生活的影響評(píng)分。目前, 使用最多的問(wèn)卷包括50道題目, 按照之前的臨床調(diào)查數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)以及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得當(dāng)?shù)拿款}均具有不同的權(quán)重, 由專門負(fù)責(zé)的醫(yī)生向受試者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷, 并對(duì)其答題方法進(jìn)行告知,題目回答完畢之后應(yīng)立即對(duì)是否回答完畢進(jìn)行仔細(xì)檢查, 避免漏答、不按標(biāo)準(zhǔn)答, 回答完畢之后將問(wèn)卷進(jìn)行回收。最后將每份調(diào)查問(wèn)卷上面的問(wèn)題得分錄入電腦之中, 分別得出上述3個(gè)部分的分值大小。經(jīng)過(guò)加權(quán)法對(duì)最終所得到的分值進(jìn)行計(jì)算與處理。滿分為100分, 分值越高, 則表明患者生活質(zhì)量越差［5,6］。

1.4 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)前后肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果、治療前后SGRQ(St George’s respiratory questionnaire, SGRQ)評(píng)分情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況分析 手術(shù)時(shí)間29～85 min, 平均時(shí)間(59.20±3.83)min；住院時(shí)間8～17 d, 平均時(shí)間(10.50±1.22)d；術(shù)后住院天數(shù)4～7d, 平均天數(shù)(5.60±0.28)d。

2.2 本組手術(shù)前后肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)比分析 本組患者手術(shù)前后肺功能及血清分析結(jié)果相比, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 本組患者手術(shù)前后SGRQ評(píng)分對(duì)比分析 根據(jù)SGRQ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 手術(shù)前后呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響以及SGRQ總分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 本組手術(shù)前后肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較( x-±s)

表2 本組患者手術(shù)前后SGRQ評(píng)分比較( x-±s, 分)

3 討論

VATS經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展, 目前技術(shù)已經(jīng)成熟。手術(shù)目的在于切除肺大泡和避免氣胸復(fù)發(fā)。肺大泡是由于肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良或胸膜下炎性反應(yīng)導(dǎo)致胸膜內(nèi)彈力纖維斷裂, 鄰近肺泡內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)引起［7］。肺大泡破裂所致自發(fā)性氣胸臨床常見(jiàn), 多見(jiàn)于體形瘦長(zhǎng)、扁平胸廓體型的年輕男性。發(fā)作誘因多為劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽, 老年患者則多合并有慢性支管炎肺氣腫、肺結(jié)核等基礎(chǔ)肺部病變。肺大泡的診斷主要依據(jù)是胸部CT, 由于肺大泡壁薄, 破裂造成氣胸時(shí)萎陷, 所以胸部CT的最佳檢查時(shí)機(jī)為胸腔排氣后肺適度復(fù)張, 此時(shí)可以清楚地判斷大泡的位置、數(shù)量, 肺部是否合并其他疾?。?］。CT掃描同時(shí)可以鑒別巨大肺大泡和氣胸, 其肺壓縮邊緣弧度不同。巨大肺大泡臨床常被誤診為氣胸, 癥狀相似, 但多無(wú)急性病史, 如行穿刺或閉式引流則造成長(zhǎng)期漏氣、支氣管胸膜瘺, 引起嚴(yán)重后果。本組1例巨大肺大泡患者, 占據(jù)半個(gè)胸腔, 經(jīng)手術(shù)切除肺大泡后, 肺組織復(fù)張良好。

肺大泡致氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流術(shù)不能去除病因, 易反復(fù)發(fā)作 。保守治療復(fù)發(fā)率25% ～49% , 2次發(fā)作后復(fù)發(fā)率高達(dá)50% ～80%［9］。胸部CT明確有肺大泡者, 只要患者可耐受全麻手術(shù), 應(yīng)積極與患者及家屬溝通采取VATS治療, 防止氣胸反復(fù)發(fā)作。對(duì)于有氣胸而胸部CT檢查未見(jiàn)明確肺大泡者以及一般情況差、嚴(yán)重彌漫性肺氣腫、肺功能無(wú)法耐受全麻手術(shù)者, 則應(yīng)選擇閉式引流等相對(duì)保守治療。如胸腔閉式引流2周以上仍漏氣伴肺不張, 則應(yīng)積極治療改善肺功能, 擇期手術(shù)［10］。

VATS既遵循了自發(fā)性氣胸的治療原則, 又充分體現(xiàn)VATS具有的治療病因、減少住院時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用、降低氣胸復(fù)發(fā)率和治療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn), 安全可靠、有效和微創(chuàng),優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù), 目前已被公認(rèn)為自發(fā)性氣胸的首選治療方法。術(shù)中如看不到肺大泡, 可囑麻醉醫(yī)師適當(dāng)膨肺以利發(fā)現(xiàn)肺大泡。胸腔疏松粘連帶, 可用電凝鉤灼切及鈍性分離,條索樣粘連帶則用鈦夾雙重夾閉后, 靠近肺側(cè)剪斷。 肺大泡基底小者, 則采用結(jié)扎或應(yīng)用一次性內(nèi)鏡直線切割縫合器切除肺大泡。本研究結(jié)果顯示：本組患者手術(shù)前后肺功能及血清分析結(jié)果相比, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)前后呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響以及SGRQ總分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)資料報(bào)道結(jié)果基本一致。

綜上所述, 單操作孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)療效顯著,患者肺功能及血?dú)夤δ芨纳凭^為明顯, 術(shù)后生活質(zhì)量也比較理想, 應(yīng)在臨床中加以推廣及應(yīng)用。

［1］ 張錄民, 趙維, 楊瑞光.老年肺氣腫同期雙側(cè)開(kāi)胸肺大泡切除肺減容術(shù)的臨床應(yīng)用研究.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2009, 29(20): 2439-2441.

［2］ 于文江, 劉麗, 賈偉, 等.同期不變換體位行胸腔鏡雙側(cè)肺大泡切除術(shù)效果探討.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2013, 19(24):3728-3730.

［3］ 羅兒雪.胸腔鏡下小切口切除肺大泡病人圍手術(shù)期護(hù)理.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012, 9(14):57-58.

［4］ 汪凈, 周晨.單孔胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(2):164-165.

［5］ 黃紀(jì)媛, 諸運(yùn)青, 陳斯, 等.胸腔鏡下小切口肺大泡切除術(shù)54例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì).護(hù)理實(shí)踐與研究, 2010, 7(2):42-43.

［6］ 叢偉, 賈克剛, 曾富春.單側(cè)原發(fā)性自發(fā)性氣胸行雙側(cè)肺大泡切除術(shù)的治療效果.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2010, 17(2):156-157.

［7］ 張宏偉, 于曉鋒, 董耀眾, 等.同期不變換體位胸腔鏡雙側(cè)肺大泡切除術(shù)25例.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19(2):220.

［8］ 何文華.胸腔鏡下單操作孔手術(shù)切除肺大泡30例.現(xiàn)代診斷與治療, 2012, 23(5):520-521.

［9］ 謝宜旭.電視胸腔鏡在肺大泡切除術(shù)中的應(yīng)用.疑難病雜志, 2011, 10(8):624-626.

［10］ 劉成, 賈海云, 王欣生, 等.電視胸腔鏡經(jīng)胸側(cè)徑路行肺大泡切除術(shù)的臨床效果觀察.世界最新醫(yī)學(xué)信息文獻(xiàn), 2013, 13(9): 118-119.

Clinical experience of 10 cases of single operation aperture thoracoscope for pulmonary bulla resection

LIU Gang, WANG Shu-jun, ZHANG Dao-zhong, et al.
Huainan Xinhua Hospital, Huainan 232052, China

Objective To investigate the methods and effect of s ingle operation aperture thoracos cope for pulmonary bulla resection.Methods Retrospectively analyzed clinical data of 10 cases of pulmonary bulla patient, treated with single operation aperture thoracoscopic pulmonary bullae resection.Lung function before and after surgery and blood gas analysis before and after treatment SGRQ(St George’s respiratory questionnaire, SGRQ) score situation were compared.Results ① Preoperative FEV1, TLC, RV, MVV, 6MW, PaO2and PaCO2were (0.72±0.17) L, (6.09±0.56) L, (4.12±0.40) L, (19.28±1.37) L , (211.38±23.25) m, (61.90±8.38) mm Hg and (45.57±5.59) mm Hg, respectively, after treatment were (1.10±0.35) L, (4.69±0.43) L, (3.22±0.32) L, ( 34.09±6.38) L, (311.50±44.21) m, (75.21±10.29) mm Hg and (38.73±4.36) mm Hg, these indicators were statistically significant differences(P＜0.05); ②According to SGRQ scoring criteria, respiratory symptoms, activity limitation, and diseases affecting and SGRQ scores before and after surgery were (65.72±12.38) points, (53.02±10.11) points, (46.39 ± 8.36) points and (51.20 ± 15.38) points, after surgery, scores above were (41.03±8.37) points, (37.38±8.32) points, (26.34±5.55) points and (31.38±10.22) points, SGRQ score differences were statistically significant(P＜0.05) before and after surgery in this group.Conclusion Single operation aperture thoracoscope has a significant effect for pulmonary bulla resection, pulmonary function and blood gas function improvement are obvious, postoperative quality of life is also ideal, should be promoted and applied in clinical practice.

Pulmonary bulla resection; Single operation aperture; Thoracoscope; St George’s respiratory questionnaire scale

2014-04-15］

232052 淮南市新華醫(yī)院心胸外科