肖慧榮 郭文生 張全輝 謝昌營 張立委 吳詠莉 吳成成 熊臘根

（1江西省中醫(yī)院 南昌 330006；2江西省寧都縣竹笮衛(wèi)生院 寧都 342800；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2010級研究生 南昌 330004）

主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復(fù)雜性肛瘺臨床研究*

肖慧榮1郭文生2張全輝1謝昌營1張立委3吳詠莉3吳成成3熊臘根1

（1江西省中醫(yī)院 南昌 330006；2江西省寧都縣竹笮衛(wèi)生院 寧都 342800；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2010級研究生 南昌 330004）

目的：評價(jià)主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復(fù)雜性肛瘺的療效和安全性。方法：采用平行隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，將100例低位復(fù)雜肛瘺患者分為治療組和對照組。治療組采用主管切除術(shù)加支管切除縫合治療，對照組采用肛瘺切除術(shù)治療，以治愈率、愈合時(shí)間、后遺癥發(fā)生率作為主要的觀測指標(biāo)。結(jié)果：兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組平均愈合時(shí)間為（21.36±7.67）d，對照組為（32.41±10.39）d，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；治療組后遺癥發(fā)生率為8.00%，對照組后遺癥發(fā)生率為52.00%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論：主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復(fù)雜性肛瘺可以縮短病程、降低住院費(fèi)用、提高患者生活質(zhì)量，并能保護(hù)肛管括約肌的功能，減少后遺癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

低位復(fù)雜性肛瘺；主管切除術(shù)加支管切除縫合；臨床研究

*江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金課題（課題編號：2011A052）

復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科領(lǐng)域中的難治性疾病之一。為解決目前該病治療中存在的功能保護(hù)差和復(fù)發(fā)率高等問題，近年來，筆者采用主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復(fù)雜性肛瘺，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2013年1月在我科接受手術(shù)治療的低位復(fù)雜性肛瘺患者100例，隨機(jī)分為兩組。治療組50例，男性36例，女性14例；年齡 20～50歲，平均（32.03±3.10）歲。對照組50例，男性33例，女性 17例；年齡 21～53歲，平均（33.92±2.40）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組病例的性別、年齡等一般指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1975年中國首屆肛腸學(xué)術(shù)會議制定的肛瘺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分類法。復(fù)雜性肛瘺指的是有一個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口在肛隱窩，有兩個(gè)或兩個(gè)以上管道的外口；以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，在此線以下為低位。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的治愈率、治愈時(shí)間和后遺癥的發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中肛瘺的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，制定本研究的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：癥狀消失，創(chuàng)面愈合。顯效：流膿、腫痛消失，僅肛周瘙癢、潮濕，創(chuàng)面愈合。有效：流膿、腫痛、瘙癢改善，創(chuàng)面未愈合。無效：體征及癥狀均無明顯變化。

2 治療方法

2.1 治療組 采用主管切除術(shù)加支管切除縫合治療。具體操作：術(shù)前1 d服番瀉葉沖劑1～2包，術(shù)晨排凈大便，骶管阻滯麻醉取效后，手術(shù)取側(cè)臥位或截石位，常規(guī)肛門直腸消毒，置無菌巾。用碘伏棉球清潔肛管及直腸中下段，指診肛管及直腸，了解有無其他病理改變，用銀質(zhì)探針從肛緣外口探入瘺道，探清主管道及支管的走向、數(shù)目和位置，認(rèn)真分析原發(fā)內(nèi)口和繼發(fā)內(nèi)口以及瘺道的走向。術(shù)者右手持探針自主管外口沿瘺道走向緩緩向肛內(nèi)探入，左手食指在肛內(nèi)內(nèi)口處引導(dǎo)，通過主管道至內(nèi)口探出，以探針為標(biāo)志，用手術(shù)刀沿探針將主瘺管全程切開，搔刮、剝離壞死組織及管壁，10號絲線分別結(jié)扎主瘺道內(nèi)口兩側(cè)組織，達(dá)到向上延長切口，以利引流及徹底清除內(nèi)口的作用。再將各與主管相通支管用探針從各遠(yuǎn)端支管外口探入主瘺管，用艾力斯鉗提起瘺管外口，分別作環(huán)形切口，徹底剝離管壁，清除瘺道。檢查無活動(dòng)性出血、敞開引流切口通暢后，碘伏棉球消毒創(chuàng)面，更換另一套手術(shù)器械。用三角針將遠(yuǎn)端支管和管腔的外口縫合，要求縫合不留死腔，遠(yuǎn)端支管縫合后，在支管與主管相交處，縫合數(shù)針達(dá)到徹底封閉支管。消毒、包扎，術(shù)畢，肛內(nèi)塞油沙條，敷料塔紗加壓包扎，“丁”字帶固定后安返病房。肛門每天換藥1次，主管用鹽水棉球清洗，用紅油膏沙條換藥；縫合創(chuàng)面用碘伏棉球消毒，黃沙條換藥，7～10 d拆線。

2.2 對照組 采用肛瘺切除術(shù)治療。具體操作：術(shù)前1 d服番瀉葉沖劑1～2包，術(shù)晨排凈大便，骶管阻滯麻醉取效后，手術(shù)取側(cè)臥位或截石位，常規(guī)肛門直腸消毒，置無菌巾。用碘伏棉球清潔肛管及直腸中下段，指診肛管及直腸，了解有無其他病理改變，用銀質(zhì)探針從肛緣外口探入瘺道，探清主管道及支管的走向、數(shù)目和位置，認(rèn)真分析原發(fā)內(nèi)口和繼發(fā)內(nèi)口以及瘺道的走向。術(shù)者右手持探針自主管外口沿瘺道走向緩緩向肛內(nèi)探入，左手食指在肛內(nèi)內(nèi)口處引導(dǎo)，通過主管道至內(nèi)口探出，以探針為標(biāo)志，用手術(shù)刀沿探針將主瘺管全程切開，搔刮、剝離壞死組織及管壁，10號絲線分別結(jié)扎主瘺道內(nèi)口兩側(cè)組織，達(dá)到向上延長切口，以利引流及徹底清除內(nèi)口的作用。再將各與主管相通支管用探針從各遠(yuǎn)端支管外口探入主瘺管，用手術(shù)刀沿探針將支瘺管全程切開，搔刮、剝離壞死組織及管壁，徹底剝離管壁，清除瘺道。檢查無活動(dòng)性出血，敞開引流切口通暢后。消毒、包扎，術(shù)畢，肛內(nèi)塞油沙條，敷料塔紗加壓包扎，“丁”字帶固定后安返病房。肛門每天換藥1次，主管用鹽水棉球清洗，用紅油膏沙條換藥。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者治愈率比較 治療組和對照組患者全部達(dá)到臨床治愈，即兩組患者的治愈率都為100%，P＞0.05，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 兩組患者治愈時(shí)間比較 見表1。治療組治愈時(shí)間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者治愈時(shí)間比較 (±S) d

表1 兩組患者治愈時(shí)間比較 (±S) d

注：兩組比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 n 治愈時(shí)間治療組對照組50 50 21.36±7.67 32.41±10.39

3.3 兩組患者后遺癥比較 見表2。治療組后遺癥發(fā)生率為8.00%，對照組后遺癥發(fā)生率為52.00%，兩組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。表明治療組比較完整地保護(hù)了肛門外括約肌，更好地保護(hù)了肛門功能，故術(shù)后漏氣、漏液等后遺癥少見。對照組手術(shù)切斷肛門括約肌，對肛門功能影響較大，較易出現(xiàn)后遺癥。

表2 兩組后遺癥比較 例

4 討論

肛瘺是肛腸科臨床上常見病，目前肛瘺主要的治療手段是手術(shù)治療；而復(fù)雜性肛瘺由于瘺管多、侵犯的組織多，被稱為肛腸外科領(lǐng)域中的難治性疾病之一?，F(xiàn)代研究表明，影響肛門節(jié)制功能的主要因素包括肛門局部上皮電生理感覺、內(nèi)括約肌反射的完整性、肛管外括約肌的完整性以及瘢痕組織引起的肛管缺損[2]。肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵問題在于選擇合理的手術(shù)方式和保護(hù)肛門內(nèi)外括約肌的完整性。因此，肛瘺手術(shù)治療的基本原則是：封閉內(nèi)口、切開或切除瘺道、引流所有存在的腔隙[3]。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)：（1）利用肛瘺切除術(shù)治療肛瘺的主管道，使主管道無死腔，引流通暢。（2）用切除縫合術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切除術(shù)，主要是根據(jù)現(xiàn)代外科學(xué)無菌和微創(chuàng)的原則，這樣既可以保護(hù)肛周的肌肉組織，特別是外括約肌，又可以加快患者恢復(fù)的時(shí)間，瘢痕較小，減輕患者的疼痛。相對于傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)，傳統(tǒng)的術(shù)式可以徹底地切除肛瘺組織，手術(shù)成功率高，但是存在手術(shù)創(chuàng)面大、愈合周期長、肛門易發(fā)生畸形等缺點(diǎn)。而本術(shù)式既徹底地清除管壁組織，又對遠(yuǎn)端支管進(jìn)行縫合，可以避免過多地?fù)p害肛周的括約肌，加快創(chuàng)面的愈合。與肛瘺一期縫合術(shù)相比較，一期縫合術(shù)由于不能完全地閉合瘺管的管腔，容易留死腔，導(dǎo)致治愈率偏低；而本術(shù)式通過對主管切開引流，對遠(yuǎn)端支管進(jìn)行徹底地縫合，既保證了治愈率，又避免了肛周括約肌的過多損傷。本研究結(jié)果表明主管切除術(shù)加支管切除縫合治療低位復(fù)雜性肛瘺，療效確切，相對于傳統(tǒng)的肛瘺切除術(shù)，本手術(shù)方式可以縮短治愈時(shí)間和減少后遺癥的發(fā)生率。因此，我們認(rèn)為主管切除術(shù)加支管切除縫合對于低位復(fù)雜性肛瘺的治療具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994.133

[2]Lunniss PJ,Kamm MA,Phi11ips RK.Factors affecting continence after surgery for ana1 fistu1a[J].Br J Surg,1994,81(9):1 382-1 385

[3]金黑鷹,章蓓.肛瘺診治新視點(diǎn)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2010.115

R 657.16

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10.13638/j.issn.1671-4040.2014.01.019

2013-08-15）