陳解忠，丁志堅(jiān)，王 新，曹海濤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院心內(nèi)科，江蘇 常州，213000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2013年6月因急性ST段抬高型心肌梗死在本科住院的46例患者，患者的診斷均符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性胸痛發(fā)作時(shí)間均在6 h之內(nèi)，符合行急診PCI術(shù)的指征。選擇23例患者術(shù)中應(yīng)用ZEEK(PCAB 3060)抽吸導(dǎo)管，歸為抽吸導(dǎo)管組，男13例，女10例，年齡39～80歲，平均(62.8±14.7)歲；另外同期23例急性ST段抬高型心肌梗死患者，歸入直接PCI組，男12例，女11例，年齡34～80歲，平均(62.3±10.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法: 在抽吸導(dǎo)管組，所有患者術(shù)前均服用阿司匹林300 mg及氯吡格雷(波立維)600 mg負(fù)荷劑量，同時(shí)低分子肝素皮下注射，及替羅非班靜脈泵入，穿刺橈動(dòng)脈，擇6 F指引導(dǎo)管，先用0.014普通的軟導(dǎo)絲或中等硬度導(dǎo)絲通過(guò)病變處，經(jīng)導(dǎo)絲直接送入ZEEK(PCAB 3060)抽吸導(dǎo)管至病變部位，導(dǎo)管尾端接50 mL注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸，于血栓部位反復(fù)移動(dòng)，反復(fù)抽吸，根據(jù)血管造影結(jié)果判斷血流改善的情況，如果血栓負(fù)荷較重，TIMI改善未達(dá)2、3級(jí)水平，可經(jīng)導(dǎo)管鞘冠脈內(nèi)注射25萬(wàn)單位的尿激酶或者10 mL替羅非班，直至TIMI恢復(fù)至2、3級(jí)水平，予支架植入，如果血栓負(fù)荷仍較重，可經(jīng)充分抗血小板，抗凝2周后再擇期行支架植入術(shù)。直接PCI術(shù)組，術(shù)前藥物治療同抽吸導(dǎo)管組，根據(jù)造影結(jié)果，導(dǎo)絲通過(guò)病變處后，采取球囊預(yù)擴(kuò)張病變部位后再植入支架。

1.2.2 六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)方法：患者在PCI術(shù)后定期隨診半年，期間正規(guī)服用阿司匹林，氯吡格雷，他汀類藥物和ACEI，倍他受體阻滯劑等藥物，再行6MWT以評(píng)價(jià)其心功能，6MWT方法參考1985年Guyatt等[1]方案，在室內(nèi)平坦的地面上劃出一段長(zhǎng)達(dá)30 m的直線距離，兩端各置一個(gè)標(biāo)志物?；颊咴谄陂g往返運(yùn)動(dòng)，速度由患者自己決定，在旁的檢測(cè)人員定時(shí)約每2 min報(bào)時(shí)1次，并記錄患者可能發(fā)生的不適，如氣促、胸悶、胸痛等。如患者不能堅(jiān)持可中止試驗(yàn)，6 min結(jié)束后計(jì)算其步行距離。如果患者近期有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生或者再發(fā)急性心肌梗死除外。如果患者靜息狀態(tài)心率大于120次/min、血壓大于180/100 mmHg，也需改善癥狀后再予參加試驗(yàn)。

1.2.3 觀察指標(biāo):觀察上述2組支架術(shù)后即刻的TIMI分級(jí)：0級(jí)為無(wú)心肌充盈，也無(wú)排空；Ⅰ級(jí)為心肌緩慢充盈而無(wú)排空，直到下一次造影時(shí)(約30 s)造影劑仍然滯留；Ⅱ級(jí)為心肌充盈顯影和排空均緩慢，造影劑滯留時(shí)間稍長(zhǎng)(>3個(gè)心動(dòng)周期)；Ⅲ級(jí)為心肌充盈顯影和排空均正常。

心電圖ST段分析，仔細(xì)閱讀和分析術(shù)前和術(shù)后2～3 h之內(nèi)的心電圖，ST段回落率定義為術(shù)前ST段抬高值減去術(shù)后相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段殘余抬高值再除以術(shù)前ST段抬高值。以ST段回落率>50%為心肌灌注良好，反之為心肌灌注不良。比較2組半年后6MWT結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者年齡、吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病患病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。抽吸導(dǎo)管組有2例支架植入后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，其余患者TIMI均達(dá)2～3級(jí)，而直接PCI組有7例支架植入后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，16例患者TIMI血流恢復(fù)至2～3級(jí)，抽吸導(dǎo)管組即刻血流TIMI 2～3級(jí)者明顯高于直接PCI組(P<0.05)。抽吸導(dǎo)管組ST段回落率>50%為18例，直接PCI組12例，抽吸導(dǎo)管組明顯高于直接PCI組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

6MWT距離檢測(cè)指標(biāo)如下:抽吸導(dǎo)管組：1級(jí)：小于300 m者0例；2級(jí): 300～374.9 m者0例; 3級(jí): 375～449.5 m者8例; 4級(jí)：大于450 m者15例。直接PCI術(shù)組: 1級(jí)：小于300 m者2例; 2級(jí): 300～374.9 m者4例; 3級(jí): 375～449.5 m者9例; 4級(jí)：大于450 m者8例。結(jié)果表明，抽吸導(dǎo)管組TIMI 2～3級(jí)血流和ST段回落率>50%比例與直接PCI組相比有明顯差異，提示血流灌注較好，抽吸導(dǎo)管組6MWT步行距離明顯高于直接PCI組，提示遠(yuǎn)期心功能改善更顯著。

3 討 論

在ST段抬高型急性心肌梗死患者的“罪犯”血管中往往有較重的血栓負(fù)荷[2]。對(duì)此類患者行急診介入治療時(shí)，冠狀動(dòng)脈血栓脫落，栓塞遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈可以造成“無(wú)復(fù)流”或“慢血流”，導(dǎo)致心肌水平再灌注失敗，嚴(yán)重影響手術(shù)療效和患者預(yù)后[3]。急診PCI術(shù)中產(chǎn)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是因?yàn)镻CI過(guò)程中血栓脫落，導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端微血栓形成所致，尤其是從粥樣斑塊處脫落的碎片、壞死的脂質(zhì)，可以引起血小板激活、聚集，啟動(dòng)一系列鏈級(jí)生化反應(yīng)，損傷微血管。急診PCI治療TAPAS試驗(yàn)[4]結(jié)果表明，血栓抽吸通過(guò)清除冠脈內(nèi)血栓，使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)前向血流，改善心肌灌注。因此，若在支架球囊擴(kuò)張前清除血栓，與單純球囊擴(kuò)張后植入支架術(shù)比較，對(duì)患者心功能的近期及遠(yuǎn)期恢復(fù)更有益。急診PCI術(shù)中使用抽吸導(dǎo)管清除冠脈內(nèi)的血栓，待TIMI恢復(fù)至2～3級(jí)后行支架植入術(shù)，或血栓抽吸后，再經(jīng)充分抗血小板、抗凝治療后擇期行支架植入術(shù)，可以大大地減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，提高支架植入術(shù)的安全性及可靠性。本研究顯示，抽吸導(dǎo)管組血流TIMI 2～3級(jí)明顯高于直接PCI組(P<0.05)，說(shuō)明血栓抽吸能夠明顯減少血管遠(yuǎn)端血栓的負(fù)荷，從而達(dá)到較好的TIMI效果，可以較快地恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血供，減少梗死區(qū)心肌細(xì)胞的壞死，改善患者近遠(yuǎn)期心功能。

急性心肌梗死再灌注治療后的心電圖ST段回落及其程度主要反映心肌的灌注，相對(duì)于只反映心外膜冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)的TIMI血流分級(jí)來(lái)說(shuō)，更能提示心肌的灌注效果。故心電圖ST段回落率不良與近遠(yuǎn)期臨床預(yù)后尤其是心功能不全獨(dú)立相關(guān)，獨(dú)立于TIMI血流分級(jí)，有助于危險(xiǎn)分層[5]。本研究顯示抽吸導(dǎo)管組ST段回落率>50%明顯高于直接PCI組，提示心肌血流灌注較好。

臨床上對(duì)STEMI患者行急診PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后和心功能評(píng)價(jià)手段包括心臟超聲檢測(cè)、動(dòng)態(tài)心電圖、心血管事件和再次住院率統(tǒng)計(jì)比較。半年后行6MWT亦為可行方法，此方法簡(jiǎn)單易行，可控性強(qiáng)，并且比較成熟。6MWT是一種運(yùn)動(dòng)量較小的次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，現(xiàn)大多數(shù)國(guó)外研究者[6-7]認(rèn)為6MWT與紐約心功能分級(jí)呈輕、中度負(fù)相關(guān)關(guān)系。與紐約心功能分級(jí)相比，6MWT能更客觀地反映患者的活動(dòng)能力和心臟儲(chǔ)備功能，并能預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期死亡率和住院率[8]。通過(guò)對(duì)本研究中2組患者隨訪半年后6MWT發(fā)現(xiàn)，抽吸導(dǎo)管組步行距離較直接PCI組明顯增加(P<0.05)，究其原因?yàn)镻CI術(shù)中抽吸導(dǎo)管組患者可能不僅移除了更多的血栓，進(jìn)一步減少遠(yuǎn)端微循環(huán)的栓塞，提高了心肌再灌注，同時(shí)起到斑塊減容的作用，減少了炎癥因子的釋放，進(jìn)一步保護(hù)了遠(yuǎn)端的頓抑心肌，減少了心肌細(xì)胞的凋亡，改善和防止了患者的心室重構(gòu)的發(fā)生，從而進(jìn)一步改善患者的心功能。

本研究例數(shù)較少，初步結(jié)果為在急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)中應(yīng)用抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸術(shù)，可以減少急性心肌梗死患者無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，改善心肌灌注，明顯改善患者的心功能。

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