鄭 韜，高曉斌，馮 雷，張傳寶，秦 靜，張敬坡(.河北省石家莊市第三醫(yī)院普外二科，河北 石家莊 05007；.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽外科，河北 張家口 075000)

·論著·

腹股溝無張力疝修補的個體化150例治療分析

鄭 韜1，高曉斌2，馮 雷1，張傳寶1，秦 靜1，張敬坡1
(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院普外二科，河北 石家莊 050017；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽外科，河北 張家口 075000)

目的對不同分型的腹股溝疝采用不同的無張力疝修補，并評價其療效。逐步在臨床工作中形成規(guī)范化治療。方法回顧分析150例行無張力疝修補治療腹股溝疝患者的臨床資料。結(jié)果手術(shù)均成功完成，手術(shù)時間35～45min?；颊邆诰黄谟?，無漿液血腫及感染發(fā)生。術(shù)后7d，選擇修補手術(shù)方法組未訴疼痛和輕度疼痛患者的比例(98.7%)明顯高于未選擇修補手術(shù)方法組(93.4%)。術(shù)后隨訪2～24個月，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用腹股溝無張力疝修補的個體化治療腹股溝疝安全有效，術(shù)后恢復(fù)快，近期療效滿意。個體化治療腹股溝疝有助于臨床規(guī)范化治療。

疝，腹股溝；疝修補術(shù)；治療

隨著無張力疝修補術(shù)的廣泛開展，已逐步取代了傳統(tǒng)的成人腹股溝疝修補方法。但因其手術(shù)方式及材料多樣，所以根據(jù)患者病情選擇合適的修補方法成為治療的關(guān)鍵。我院對150例腹股溝疝進行無張力疝修補個體化治療，隨訪2～24月，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇河北省石家莊市第三醫(yī)院2010年10月—2012年10月收治的腹股溝疝患者150例，均為男性，其中斜疝108例，直疝30例，復(fù)發(fā)疝12例。隨機分為2組。選擇修補手術(shù)方法組75例，年齡26～73歲，平均(51±7)歲。末選擇修補手術(shù)方法組75例，年齡23～75歲，平均(45±6)歲。選擇修補手術(shù)患者依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝與腹壁外科學(xué)組分型方法[1]分為Ⅰ型疝10例，Ⅱ型疝43例，Ⅲ型疝12例，Ⅳ型疝10例。合并肝硬化腹腔3例，并發(fā)心血管疾病14例，并發(fā)慢性支氣管炎及咳嗽30例，習(xí)慣性便秘9例，前列腺增生32例。

1.2 修補材料：維普Ⅱ、UPP、UHS(強生公司)；D10補片(天助善釋公司)。

1.3 切口與麻醉：取內(nèi)、外環(huán)之間斜切口，長4～6cm。主要采取局部麻醉，以1%利多卡因+1/10 000腎上腺素混合液+羅哌卡因，行切口皮內(nèi)、皮下組織阻滯(10mL)，注意注入腹外斜肌腱膜內(nèi)適量。于恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)撥開精索注入麻醉藥1～2mL。待切開腹外斜肌腱膜后，尋找髂腹下神經(jīng)，并于其起始側(cè)注入麻醉藥1～2mL。找到內(nèi)環(huán)處，向腹橫筋膜深層注入麻醉藥10mL。注入麻醉藥后立即按揉使其迅速擴散[2]。

1.4 手術(shù)方法：切開腹外斜肌腱膜后游離精索，自恥骨聯(lián)合向內(nèi)環(huán)口腹壁化游離約10cm(精索腹壁化)，并注意保護腹股溝處諸神經(jīng)及輸精管。找到疝環(huán)做高位游離疝囊，而不是高位結(jié)扎疝囊。

1.4.1Lichtenstein手術(shù)：又稱平片修補法，將補片橋接于聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶之間，加強腹股溝后壁，精索經(jīng)補片打孔穿，自補片前方經(jīng)過，補片應(yīng)縫合固定，內(nèi)下側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)處，應(yīng)超過并覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0cm，內(nèi)上緣縫至聯(lián)合鍵。腹直肌鞘外緣，外下側(cè)與腹股溝韌帶和髂恥束縫合。

1.4.2Plug手術(shù)(疝環(huán)充填式手術(shù))：將補片中的網(wǎng)塞置入疝環(huán)缺損內(nèi)，外端與頸肩結(jié)合部的腹橫筋膜平齊，將網(wǎng)塞的內(nèi)層花瓣與周圍的腹橫筋膜連續(xù)縫合一圈，縫合固定平片同Lichtenstein手術(shù)。

1.4.3 腹膜前修補手術(shù)：腹膜前腹股溝疝修補術(shù)是將補片以內(nèi)環(huán)口為中心向四周展開，用補片加強薄弱的腹橫筋膜，根據(jù)缺損的范圍，使用足夠的補片覆蓋弓狀線以下的單側(cè)或雙側(cè)的腹膜前間隙，下面要越過恥骨肌孔，不縫合，網(wǎng)片借助腹腔內(nèi)的壓力貼定在腹壁之上，以后靠增生的纖維與組織固定，補片沒有伸展性，擋住內(nèi)臟不能由腹壁缺損處突出[3]。

1.5 手術(shù)方法選擇：選擇修補手術(shù)方法組中Ⅰ型疝患者采用Lichtenstein手術(shù)，Ⅱ型疝患者采用Lichtenstein手術(shù)或Plug手術(shù)，Ⅲ型疝患者采用腹膜前修補手術(shù)，Ⅳ型疝患者采用Lichtenstein手術(shù)+腹膜前修補手術(shù)；未選擇修補手術(shù)方法組患者均采用腹膜前修補手術(shù)。

1.6 癥狀評估：患者在手術(shù)后最典型的臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)慢性疼痛。根據(jù)國際疼痛研究組織規(guī)定，慢性疼痛指疼痛持續(xù)3個月以上[4]。疼痛評估采用視覺模擬疼痛評分(visualanaloguescale,VAS),無疼痛為0分，輕度疼痛為1～5分，中重度疼痛為6～10分[5]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況：選擇修補手術(shù)方法組，Ⅰ型疝10例行Lichtenstein手術(shù)，Ⅱ型疝43例行Lichtenstein手術(shù)或Plug手術(shù)，Ⅲ型疝12例行腹膜前修補手術(shù)，Ⅳ型疝10例行Lichtenstein手術(shù)+腹膜前修補手術(shù)。未選擇修補手術(shù)方法組，患者均采用腹膜前修補手術(shù)。所有患者腹股溝疝均得到治愈，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)。無切口感染，手術(shù)時間35～45min，平均(40±5)min。術(shù)后切口疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)輕，大部分患者術(shù)后即可下地活動，31例較重患者12h后下床活動，術(shù)后體溫可稍高，最高37.8℃，5～6h后恢復(fù)正常，2例患者出現(xiàn)皮下血腫，也很快恢復(fù)。有13例切口局部感覺異常，術(shù)后7例出現(xiàn)切口疼痛，無頑固性疼痛病例；18例出現(xiàn)尿潴留；4例出現(xiàn)切口局部紅腫，無化膿表現(xiàn)，無切口感染病例。以上癥狀經(jīng)對癥治療后消失。術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 2組術(shù)后疼痛程度比較：術(shù)后7d選擇修補手術(shù)方法組疼痛程度較未選擇修補手術(shù)方法組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3個月2種方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后7d、3個月疼痛程度比較Table 1 The postoperative pain degrees of two groups at tension-free hernia repair 7 days and 3 months after surgery (n=75，n，%)

3 討 論

20世紀(jì)90年代，傳統(tǒng)張力性修補術(shù)逐步被Lichtenstein、Plug、Laparascopy等無張力疝修補手術(shù)取代[6-7]。目前普遍認(rèn)為腹股溝疝和股疝的形成是因為腹橫筋膜的缺損和薄弱[2]。無張力修補手術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少。對于腹股溝疝而言，目前最常用的開放性無張力疝修補術(shù)是Lichtenstein手術(shù)、Plug手術(shù)及腹膜前間隙方法。我院自開展腹股溝疝無張力修補術(shù)以來，取得了較好的效果，患者在術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；手術(shù)時間短，平均住院時間縮短，患者切口區(qū)疼痛比傳統(tǒng)手術(shù)明顯減輕，手術(shù)后患者異物感小。因為修補后無張力，患者術(shù)后下床活動早。目前我科已將無張力修補術(shù)作為成人腹股溝疝治療的第一選擇。有關(guān)文獻報道此術(shù)式仍有一定的復(fù)發(fā)率，但我院目前無1例復(fù)發(fā)，分析其原因：一方面可能與病例隨訪時間短有關(guān)；另一方面與我們開展腹股溝疝的個體化治療有關(guān)，我們根據(jù)不同患者疝的分型，選擇不同的術(shù)式和材料，個體化應(yīng)用無張力疝修補術(shù)手術(shù)具有術(shù)后患者并發(fā)癥少、異物感小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，值得推廣。

3.1 根據(jù)疝環(huán)大小及分型決定手術(shù)方式：術(shù)前應(yīng)用B超或CT測量疝環(huán)大小，再依據(jù)術(shù)中實際測量腹橫筋膜缺損范圍，如患者為Ⅰ型疝或Ⅱ型疝我們可直接用Lichtenstein經(jīng)典加強腹股溝管后壁手術(shù)，因為Ⅰ型疝、Ⅱ型疝疝環(huán)口較小進行腹膜前修補需人為打開腹橫筋膜，這樣造成正常解剖結(jié)構(gòu)破壞，形成瘢痕，破壞了腹橫筋膜的屏障作用；違背了腹橫筋膜的薄弱、缺損是引起腹股溝疝的根本原因這一基本原理。對Ⅲ型疝選用腹膜前修補，因為補片可以覆蓋整個恥骨肌孔，同時解決“3個疝”的問題。該術(shù)式更能適應(yīng)患者解剖，減輕了術(shù)后疼痛。對Ⅳ型、復(fù)發(fā)疝及馬鞍疝采用Lichtenstein手術(shù)聯(lián)合腹膜前修補術(shù)，在覆蓋整個恥骨肌孔、適應(yīng)患者解剖結(jié)構(gòu)的同時，又從空間結(jié)構(gòu)對缺損加強固定，最大程度地減小了復(fù)發(fā)疝的問題，而傳統(tǒng)疝修補瘢痕反應(yīng)集中在前部，使腹股溝神經(jīng)、血管、精索易受瘢痕的壓迫牽拉而產(chǎn)生臨床癥狀；另外，使用本方法即使有積液，因可透過腹膜吸收，也不易出現(xiàn)后期積液、感染缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等并發(fā)癥[8]。

針對目前臨床上腹股溝疝手術(shù)方法較多，容易給醫(yī)生選擇手術(shù)方法造成混亂。我們針對Ⅰ～Ⅳ型疝患者采取不同的手術(shù)方式，形成了疝的規(guī)范化治療。同時，避免了部分腹股溝疝患者疝環(huán)及腹橫筋膜缺損較小，醫(yī)生選用腹膜前手術(shù)，強行切開腹橫筋膜，從而造成新的醫(yī)源性腹橫筋膜損傷，增加了疝復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的風(fēng)險；也避免了部分腹股溝疝患者疝環(huán)及腹橫筋膜缺損較大，醫(yī)生選用Lichtenstein手術(shù)或Plug手術(shù)，造成復(fù)發(fā)疝的可能。

慢性疼痛是腹股溝疝修補術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。我們對不同分型的腹股溝疝患者實施不同的手術(shù)，相對于對腹股溝疝患者實施單一的腹膜前修補術(shù)，在短期緩解疼痛效果方面更有價值，也間接反映了對不同分型的腹股溝疝患者實施不同的手術(shù)療效更好。

3.2 年齡和性別：由于補片可能會影響腹股溝區(qū)的發(fā)育，有可能造成不育，所以對于20歲以下未婚或已婚未育者一般不用補片；其他患者我們根據(jù)不同的分型選擇合適的網(wǎng)塞和補片來進行無張力修補。因為女性患者股疝發(fā)病率比較高，應(yīng)當(dāng)選用能覆蓋整個肌恥骨孔起到全面防御的補片，如選用腹膜前修補。

3.3 全身情況：腹膜前腹股溝疝修補術(shù)是將補片以內(nèi)環(huán)口為中心向四周展開，用補片加強薄弱的腹橫筋膜，根據(jù)缺損的范圍，使用足夠的補片覆蓋弓狀線以下的單側(cè)或雙側(cè)的腹膜前間隙，網(wǎng)片借助腹腔內(nèi)的壓力貼定在腹壁之上，修補會更加牢固，更加符合生理解剖結(jié)構(gòu)[9-10]，所以此修補術(shù)的適應(yīng)證更寬，尤其適用于患有前列腺增生癥、慢性支氣管炎以及便秘的患者，我們認(rèn)為該術(shù)式值得推廣。

在我們的臨床實踐中，在局部麻醉下根據(jù)患者不同情況采取個體化治療方法取得了良好的效果，尤其對于老年患者有較小的生理干擾，因此適應(yīng)證更寬。在全部的病例中無復(fù)發(fā)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，均可早期下床活動。與一般手術(shù)相比，患者術(shù)后陰囊水腫、局部疼痛、異物感和皮下積血等并發(fā)癥發(fā)生率較低。局部神經(jīng)阻滯麻醉下的腹股溝疝修補術(shù)，為腹股溝疝患者提供了一種理想的治療方法。目前針對腹股溝疝的治療，尚無一種術(shù)式是萬能的，手術(shù)適應(yīng)證只是相對的，故要求我們對不同患者采取個體化的治療方法。而個體化治療原則就是結(jié)合患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)師熟練程度，選擇對患者最好的手術(shù)方式。盡量保護原有組織，腹橫筋膜的完整性尤為重要，避免進一步的醫(yī)源性損傷成為關(guān)鍵。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修定稿)[J].中華外科雜志,2004,42(14):834-835.

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(本文編輯：劉斯靜)

ANALYSISON150CASESOFINGUINALHERNIATREATEDBYTENSION-FREEHERNIAREPAIR

ZHENGTao1,GAOXiaobin2,FENGLei1,ZHANGChuanbao1,QINJing1,ZHANGJingpo1
(1.TheSecondDepartmentofGeneralSurgery,theThirdHospitalofShijiazhuangCity,HebeiProvince,Shijiazhuang050017,China;2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,HebeiProvince,Zhangjiakou075000,China)

ObjectiveDifferenttypesoftension-freeherniarepairwereusedtotreatvarioustypesofinguinalhernia,andcurativeeffectwasevaluatedforastandardizedtreatmentinclinicalpractice.MethodsTheclinicaldataof150patientswithinguinalherniatreatedwithtension-freeherniarepairwereretrospectivelyanalyzed.ResultsAllcaseswereoperatedsuccessfully.Themeanoperationtimewas35-45min.Woundhealinginallpatientsdischargedfromhospital,withoutseroushematomaandinfection.Sevendaysaftersurgery,theincidenceofnopainandmildpainofexperimentalgroup(98.7%)wassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(93.4%).Thepatientswerefollowedup2-24monthsafteroperation,nocaserecurred.ConclusionTension-freeherniarepairininguinalherniaindividuallyisaneffectivesurgicalmethod.Theindividualmethodissafeandeffective,thepost-operationrecoveryisquickandtheresultissatisfactory.Individualapplicationoftension-freeherniarepairininguinalherniacontributestostandardizedtreatment.

hernia,inguinal；herniorrhaphy；therapy

2014-06-19；

2014-07-15

鄭韜(1982-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事普通外科疾病診治研究。

R656.21

A

1007-3205(2014)11-1259-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.006