黃河銀，何恒勝，吳小娟，徐 鷗，路 虹*(.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000；.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 成都 6004)

·論著·

2種術(shù)式對兒童腺樣體肥大的療效比較

黃河銀1，2，何恒勝2，吳小娟2，徐 鷗1，路 虹1*
(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050000；2.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 成都 610041)

目的探討鼻內(nèi)鏡下2種不同手術(shù)方式治療兒童腺樣體肥大的療效。方法對確診為腺樣體肥大的患兒在鼻內(nèi)鏡下分別采用刮匙微波聯(lián)合術(shù)和低溫等離子射頻術(shù)治療各100例，在術(shù)后半年對打鼾、鼻塞、聽力下降、腺體殘留的效果進行回顧性分析。結(jié)果2種術(shù)式對打鼾和聽力的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。射頻組對鼻塞和腺體殘留的療效優(yōu)于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下用低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童腺樣體肥大的綜合效果比刮匙微波聯(lián)合術(shù)好。

鼻疾??；兒童；鼻外科手術(shù)；低溫

作為兒童時期的免疫器官之一，腺樣體在過度肥大以后往往出現(xiàn)弊大于利的情況[1]，嚴重時會影響兒童的生長發(fā)育。近年來，對兒童的腺樣體肥大有了很多不同的手術(shù)治療方法，主要是根據(jù)手術(shù)器械的不同而各有千秋。大量文獻[2-3]指出，鼻內(nèi)鏡下電動切割術(shù)在可視性上優(yōu)于傳統(tǒng)的刮匙術(shù)，在輪廓化上優(yōu)于微波熱凝術(shù)，但在術(shù)中止血和術(shù)后通氣的效果上卻不及低溫等離子射頻術(shù)。鑒于刮匙術(shù)和微波熱凝術(shù)多被分開運用和討論，筆者特將這2種傳統(tǒng)的治療方法進行了聯(lián)合，取名刮匙微波聯(lián)合術(shù)，并與目前應(yīng)用最廣的低溫等離子射頻術(shù)在對病癥和并發(fā)癥的治療效果上做了比較和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月—2013年6月 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的腺樣體肥大患兒200例，隨機分為刮匙微波聯(lián)合術(shù)組(聯(lián)合組)100例，男性51例，女性49例，年齡4～13歲，平均(7.0±2.4)歲，打鼾64例，聽力下降39例，鼻塞82例；低溫等離子射頻組(射頻組)100例，男性57例，女性43例，年齡5～12歲，平均(7.5±1.6)歲，打鼾55例，聽力下降41例，鼻塞70例。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)鼻內(nèi)鏡刮匙微波聯(lián)合術(shù)：聯(lián)合組全部采用經(jīng)口氣管插管全麻，仰臥墊肩頭低位。Davis開口器暴露口咽，然后經(jīng)鼻置入導(dǎo)尿管牽拉軟腭，經(jīng)口放入鼻內(nèi)鏡(德國Wolf公司生產(chǎn))看清鼻咽部結(jié)構(gòu)和腺樣體情況，在直視下刮除腺樣體。吸引器吸血，直視下檢查腺樣體是否殘留，若有殘留可繼續(xù)刮除。若有突入后鼻孔、咽隱窩、圓枕等隱蔽處的腺樣體組織，不宜牽強久刮，可在鼻內(nèi)鏡下從鼻咽或口咽導(dǎo)入微波探頭(珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的EBH-Ⅲ型)進行熱凝。吸引器吸走煙霧，獲得較好的視野，然后點擊殘留的腺樣體組織。最后，用浸有1‰腎上腺素的棉球壓迫創(chuàng)面3～5min，靜脈滴注抗生素3d。

1.2.2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡低溫等離子射頻術(shù)：射頻組應(yīng)用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)(美國杰西公司生產(chǎn)的ENT CoblatorⅡ型)，經(jīng)一側(cè)前鼻孔插入導(dǎo)尿管，拉起懸雍垂及軟腭，暴露鼻咽部和腺樣體，經(jīng)口放入鼻內(nèi)鏡，在監(jiān)視器上辨認鼻咽部結(jié)構(gòu)。吸凈后鼻孔和腺樣體表面分泌物，然后將預(yù)先連接好的等離子EVac70刀頭經(jīng)口咽送至鼻咽。能量調(diào)節(jié)至切割7檔和止血3檔，用流量控制器調(diào)節(jié)生理鹽水的流量，用腳踏板控制刀頭的切割和止血。從下往上以“散點法”逐層刺掃腺樣體，點間距0.5～0.8cm，作用時間3～5s。治療后見腺樣體明顯縮小，表面散在白色偽膜斑，輕度腫脹，極少出血，無須填塞。術(shù)后1%麻黃堿滴鼻，靜脈滴注抗生素3d。

1.3 觀察指標：以術(shù)后半年為觀察點，觀察內(nèi)容如下。①詢問患兒和家長關(guān)于打鼾、鼻塞的好轉(zhuǎn)程度，以視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)≥5為有效，<5為無效；②聽力的好轉(zhuǎn)程度，以純音聽閾上升≥5dB SPL為有效，<5dB SPL為無效；③腺體是否殘留，以腺樣體厚度與鼻咽腔前后寬度比值(A/N值)在0.5～0.6為無殘留，0.61～0.70為有殘留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2種術(shù)式均無鼻咽狹窄等并發(fā)癥。2種術(shù)式對打鼾和聽力的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，射頻組對鼻塞和腺體殘留的療效優(yōu)于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組癥狀改善情況比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

兒童的腺樣體肥大易導(dǎo)致打鼾、鼻塞、聽力下降，繼發(fā)慢性鼻竇炎。傳統(tǒng)的腺樣體刮匙術(shù)由于視野不清或盲視操作，所以術(shù)中出血較多，且腺體是否刮除完全與術(shù)者的操作技能有關(guān)。這些不確定的因素使得咽鼓管咽口和圓枕的損傷率增大，導(dǎo)致咽鼓管功能下降或分泌性中耳炎不能改善甚至加重病變[4]。因為刮匙難以到達鼻咽頂和鼻咽側(cè)壁，難以將后鼻孔區(qū)的腺體刮除干凈，所以術(shù)后的鼻塞猶存和打鼾不愈都有可能。Di berardino等[5]發(fā)現(xiàn)，由腺樣體肥大導(dǎo)致的過敏性鼻炎中，傳統(tǒng)手術(shù)的欠完整性是很重要的因素之一。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微波熱凝術(shù)因其操作的簡便易行和術(shù)后的反應(yīng)較輕受到很多關(guān)注，且術(shù)中在鼻內(nèi)鏡下直視進行，避免了刮匙術(shù)的盲目性，可使腺樣體不同程度的縮小，改善患兒癥狀[6]。但是，因為兒童的個體差異性，如果術(shù)中對微波的能量高低和輻射時間選擇不當，或者不能嫻熟掌握微波的熱凝廣度和輻照深度，易造成熱凝不凈或熱凝過度的危險，會損傷咽部的正常組織，造成咽鼓管圓枕的壞死凝固以及咽鼓管的狹窄甚至閉鎖[7]，即便無此嚴重，術(shù)后的瘢痕粘連也相當棘手。

對以上2種方法取長補短并合二為一，我們將鼻內(nèi)鏡置于口咽部，活動范圍大，不易污染，避免了由于兒童鼻腔狹窄導(dǎo)致的經(jīng)鼻進路操作困難的弊端。且在內(nèi)窺鏡數(shù)字顯像系統(tǒng)的監(jiān)視下可將手術(shù)視野放大，即便因腺樣體過大完全堵塞后鼻孔或與兩側(cè)的咽鼓管圓枕淋巴組織難以分開，也能避免對重要結(jié)構(gòu)的損傷，有利于減少出血和徹底止血。與此同時，可采用微波探頭熱凝殘留的腺樣體組織，使病灶發(fā)生蛋白質(zhì)變性，可以凝固組織和封閉血管，達到切割和止血的目的。針對后鼻孔和咽隱窩等隱蔽部位，可酌情選擇不同的微波探頭，保證腺樣體的徹底切除。

低溫等離子射頻術(shù)的原理是借助射頻頭和靶組織之間的生理鹽水作為遞質(zhì)，靠電流在雙極射頻的梯度電壓下形成等離子薄層并帶動粒子加速，后者可在40～70℃的低溫下將組織細胞的分子鍵打斷，使之裂解為簡單的碳水化合物和氧化物，并在不高于閾值的范圍內(nèi)產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織收縮或止血，獲得實時、精確、高效的切割和消融效果[8]。此術(shù)的優(yōu)越性在于：①刀頭的精準度高；②術(shù)中術(shù)后出血甚少；③手術(shù)時間短；④腺樣體可以充分輪廓化且復(fù)發(fā)率低；⑤術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)較快，并發(fā)癥少。

但此術(shù)的局限性在于：①要求術(shù)者熟練運用刀頭，協(xié)調(diào)配合手腳，兼顧切割和止血的時間和角度；②靈活控制生理鹽水的滴速，使其與切割止血同步，否則會影響等離子的產(chǎn)生和功效；③踏板要以“點水式”踩踏，避免每次的切割時間過長，否則會堵塞刀頭；④離子刀的自身曲度不可調(diào)節(jié)，難以保證后鼻孔的腺樣體組織徹底清除；⑤價格昂貴，部分地區(qū)未納入醫(yī)保，影響其推廣。

本研究結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)的綜合療效優(yōu)于刮匙微波聯(lián)合術(shù)，是一種較為理想的腺樣體切除術(shù)式，在臨床上值得推廣。

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(本文編輯：許卓文)

2013-12-23；

2014-02-07

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20110375)

黃河銀(1986-)，男，四川成都人，四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事耳鼻咽喉科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:wx_900804@163.com

R765.1

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1007-3205(2014)12-1437-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.027