娜日娜，倪海濤，錢 濤，石海亮，張品元*(.內(nèi)蒙古錫林郭勒職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床教研室，內(nèi)蒙古 錫林浩特 06000；.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 05005)

·論著·

閉環(huán)Y型支架治療大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤

娜日娜1，倪海濤2，錢 濤2，石海亮2，張品元2*
(1.內(nèi)蒙古錫林郭勒職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床教研室，內(nèi)蒙古 錫林浩特 026000；2.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050051)

目的評(píng)估閉環(huán)Y型支架技術(shù)輔助彈簧圈栓塞大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤的可靠性和療效。方法回顧性分析8例行閉環(huán)Y型支架輔助彈簧圈治療大腦中動(dòng)脈M1分叉部寬頸動(dòng)脈瘤的臨床資料。結(jié)果全部患者均成功采用閉環(huán)支架完成交叉Y型支架技術(shù)，術(shù)后無(wú)技術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。影像學(xué)顯示術(shù)后即刻8個(gè)動(dòng)脈瘤完全栓塞。全部患者平均臨床隨訪3個(gè)月，3例患者行腦血管造影隨訪顯示動(dòng)脈瘤完全治愈。所有患者都獲得良好的預(yù)后，改良Rankin評(píng)分0～1分。結(jié)論閉環(huán)Y型支架技術(shù)輔助彈簧圈栓塞大腦中動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤技術(shù)可行，療效可靠。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;大腦中動(dòng)脈；支架；治療

大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%～25%，其中80%動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈M1分叉部位，且多為寬頸動(dòng)脈瘤，具有手術(shù)難度高、復(fù)發(fā)率高、病殘率高、病死率高的特點(diǎn)，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)很具有挑戰(zhàn)性[1]。本研究采用閉環(huán)Y型支架技術(shù)治療8例大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤患者，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年9月—2014年3月河北省人民醫(yī)院收治的大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤患者8例，其中男性2例，女性6例；年齡33～71歲，平均(53.0±2.3)歲。所有動(dòng)脈瘤均為寬頸動(dòng)脈瘤[瘤頸>4mm和(或)體頸比<2]。3例蛛網(wǎng)膜下腔出血，5例未破裂動(dòng)脈瘤。全部選用支架Leo+BABY支架(法國(guó)，BAIT)。

1.2 影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行CT及磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)檢查，排除顱內(nèi)新發(fā)缺血病灶；行全腦3D數(shù)字減影血管造影檢查，明確診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前抗血小板治療：破裂動(dòng)脈瘤患者在術(shù)前2h給予口服負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物，即波立維300mg和阿司匹林300mg；未破裂動(dòng)脈瘤患者在術(shù)前3d開始口服波立維75mg和阿司匹林100mg，每日頓服。

1.3.2 血管內(nèi)治療方法：全麻后，采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺法經(jīng)單側(cè)股動(dòng)脈入路，全身肝素化，活化凝血時(shí)間維持在基線的2～3倍，6F指引導(dǎo)管到達(dá)患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱底，高壓鹽水持續(xù)灌注，設(shè)定路徑，首先將輸送導(dǎo)管VASCO+10在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過(guò)動(dòng)脈瘤頸，置于大腦中動(dòng)脈M3段，選取適當(dāng)尺寸Leo+BABY支架自M2段始覆蓋瘤頸后延展至M1段，使支架兩端至少超過(guò)動(dòng)脈瘤頸>4mm；該支架具有自輸送導(dǎo)管釋放不超過(guò)90%，發(fā)現(xiàn)定位不理想時(shí)可完全回收到輸送導(dǎo)管內(nèi)重新定位、釋放的特點(diǎn)。再將輸送導(dǎo)管VASCO+10在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過(guò)第1枚支架中段，超選對(duì)側(cè)M2段，重復(fù)上述操作，完成Y型支架構(gòu)筑。再選取彈簧圈輸送微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下通過(guò)支架上的網(wǎng)孔送入動(dòng)脈瘤腔，選取恰當(dāng)規(guī)格的可解脫彈簧圈進(jìn)行填塞瘤腔，直至達(dá)到滿意療效。依次拔出導(dǎo)管系統(tǒng)，閉合器縫合股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。

1.3.3 術(shù)后評(píng)價(jià)：術(shù)后即刻行VASO CT檢查Y型支架的構(gòu)筑微觀情況，即支架膨脹程度、支架貼壁情況、M2段血流灌注和瘤頸填塞情況；行3D DSA了解支架遠(yuǎn)、近端血流情況。

1.3.4 術(shù)后處理：術(shù)后低分子肝素針5 000U皮下注射，1次/d，持續(xù)7d。聯(lián)合抗血小板治療6周，口服阿司匹林100mg、1次/d，波立維75mg、1次/d。單抗治療，終生口服阿司匹林100mg。

2 結(jié) 果

2.1 療效：全部患者均采用閉環(huán)支架完成交叉Y型支架構(gòu)筑，成功率為100%，即刻達(dá)到影像學(xué)治愈(圖1～5)，無(wú)Y型支架技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 隨訪：術(shù)后即刻8個(gè)動(dòng)脈瘤完全栓塞。8例患者平均臨床隨訪3個(gè)月，3例患者行腦血管造影隨訪，完全治愈。所有患者都獲得良好的預(yù)后，改良Rankin評(píng)分0～1分。

圖1 造影顯示右大腦中動(dòng)脈瘤
圖2 Y型支架植入術(shù)后VASOCT顯示
圖3 顯示Y型支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)后
圖4 3D造影顯示動(dòng)脈瘤全貌
圖5 顯示動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后大腦中動(dòng)脈顯影良好

3 討 論

大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤特點(diǎn)是：①瘤頸寬，常常累計(jì)中動(dòng)脈分叉部上、下干的起始部；②瘤囊體積較大，占位效應(yīng)明顯，且容易破裂；③大腦中動(dòng)脈供應(yīng)重要的腦功能區(qū)，神經(jīng)功能障礙較其他部位動(dòng)脈瘤高，病殘率及病死率高；④常規(guī)栓塞及顯微外科手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高[2-5]。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療創(chuàng)傷大，預(yù)后慢，病殘率、病死率高。球囊輔助技術(shù)、雙導(dǎo)管技術(shù)、單支架輔助技術(shù)治療大腦中動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤存在以下不足：①栓塞過(guò)程中彈簧圈容易疝出影響中動(dòng)脈分叉部血管，造成不同程度血流障礙；②增加彈簧圈填塞率后容易造成載瘤動(dòng)脈扭曲、瘤體壓迫側(cè)裂池內(nèi)分叉血管，影響腦皮層血液供應(yīng)；③動(dòng)脈瘤瘤頸血流動(dòng)力學(xué)不能改變及病態(tài)血管壁無(wú)重建，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，容易導(dǎo)瘤頸復(fù)發(fā)、動(dòng)脈瘤再通及再出血。所以，球囊輔助技術(shù)、雙導(dǎo)管技術(shù)、單支架輔助技術(shù)已不能完全滿足大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤的治療需要。

Y型支架技術(shù)最早由Chow等[6]報(bào)道，1例患有基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤的36歲女性患者，使用球囊輔助栓塞技術(shù)治療失敗，使用2枚開環(huán)式顱內(nèi)自膨支架在基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈構(gòu)筑成Y型結(jié)構(gòu)，結(jié)合彈簧圈將動(dòng)脈瘤栓塞，并且使雙側(cè)大腦后動(dòng)脈保持血流通暢，成功治愈該患者。隨后，第1例寬頸中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤由Sani等[7]于2005年完成。從此，Y型支架技術(shù)得到長(zhǎng)足發(fā)展。

最初Y型支架設(shè)計(jì)的目的僅僅是為了保護(hù)瘤頸累計(jì)的分叉部血管通暢，提供有效機(jī)械支撐，提高金屬填塞率，防止彈簧圈疝出而影響分叉部血管。隨著研究的深入，越來(lái)越的學(xué)者發(fā)現(xiàn)Y型支架不僅有上述功能，而且還具有以下功能：①重塑載瘤動(dòng)脈形態(tài)，改變血流對(duì)瘤頸的沖擊方式，改變瘤頸血流動(dòng)力學(xué)，增加瘤頸愈合幾率；②顯著改變瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，使血液滯留，增加血栓形成機(jī)會(huì)，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成；③重塑病變載瘤血管，為瘤頸部位內(nèi)膜細(xì)胞愈合提供結(jié)構(gòu)支撐[8]。

3.1 Y型支架技術(shù)適應(yīng)證：大腦中動(dòng)脈分叉部血管形態(tài)主要分3種,呈“Y”、“T”或“↑”形狀。Y型支架技術(shù)應(yīng)用的條件為寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸累計(jì)雙側(cè)M2段血管起始部，或M2段血管自瘤體基底地部發(fā)出;大腦中動(dòng)脈M1段和M2段血管呈“Y”或“T”形態(tài)。這2種動(dòng)脈瘤在支架植入后，M2段血管與M1段血管角度均發(fā)生變化，尤其是“T”形，在Y結(jié)構(gòu)構(gòu)筑成功后，潛在風(fēng)險(xiǎn)是可能出現(xiàn)由于血管移位而誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。

中動(dòng)脈動(dòng)脈分叉部血管形態(tài)呈“↑”形狀的動(dòng)脈瘤，有資料顯示可以使用平行Y型技術(shù)，但該操作技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高。其原因?yàn)橹Ъ茌斔蛯?dǎo)管在置入遠(yuǎn)端血管過(guò)程中需要在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)操作，增加動(dòng)脈瘤破裂機(jī)會(huì)；支架在釋放后容易發(fā)生移位，尤其是在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)沒(méi)有彈簧圈支撐的時(shí)候，更容易出現(xiàn)支架滑脫至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)；支架在釋放后由于成角過(guò)大，容易造成支架釋放后局部折曲、塌陷，最終導(dǎo)致遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈閉塞。

本組病例Y型支架技術(shù)只是在中動(dòng)脈分叉部血管呈“Y”和“T”2種形態(tài)時(shí)應(yīng)用，針對(duì)第三種情況均采用WEB血管內(nèi)技術(shù)進(jìn)行治療[9]。

3.2 血管內(nèi)支架術(shù)式：Y型支架技術(shù)發(fā)展到今天，隨著顱內(nèi)自膨式支架不斷的研制、更新，已演變出多種術(shù)式。

3.2.1 根據(jù)Y型支架結(jié)構(gòu)構(gòu)筑種類分2種：雜交Y型支架技術(shù)(開環(huán)支架和閉環(huán)支架混和構(gòu)筑Y結(jié)構(gòu)、不同品牌支架混和構(gòu)筑Y結(jié)構(gòu))，非雜交Y型支架技術(shù)(單一品種支架構(gòu)筑Y結(jié)構(gòu))。

3.2.2 根據(jù)Y型支架構(gòu)筑方式分類分3種：重疊Y型(中心穿越，2枚支架交叉放置，部分支架套疊)，非重疊Y型[10](2枚支架無(wú)交叉，僅松散接觸，構(gòu)成Y形態(tài))，平行型Y型支架技術(shù)(2枚支架平行放置，部分支架并列)。本組患者均采用非雜交、閉環(huán)、重疊Y型支架技術(shù)完成操作。

3.3 術(shù)中注意問(wèn)題

3.3.1 支架選擇問(wèn)題：絕大部分學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用交叉Y型支架技術(shù)時(shí)第1枚支架應(yīng)該采用開環(huán)設(shè)計(jì)的Neuroform支架，防止第2枚支架不能張開[11]。本組全部患者第1枚均使用閉環(huán)自膨式Leo支架成功釋放，第2枚選取的也是Leo支架，在穿過(guò)第1枚支架網(wǎng)孔以及釋放過(guò)程操作中沒(méi)有遇到明顯的阻力，且釋放后支架膨脹良好，沒(méi)有發(fā)生第1枚支架是閉環(huán)支架而導(dǎo)致第2枚支架釋放后局部不張或狹窄的情況，其原因?yàn)榫幹浦Ъ芴攸c(diǎn)決定。但是彈簧圈輸送微導(dǎo)管穿透支架進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔過(guò)程中，操作阻力大，需要多次更換微導(dǎo)絲才能成功。當(dāng)然，微導(dǎo)管的選擇也影響著術(shù)中的操作流程。

3.3.2 支架移位的問(wèn)題：應(yīng)用Y型支架技術(shù)時(shí)，最容易發(fā)生的是支架移位的問(wèn)題，尤其是在瘤頸寬大的動(dòng)脈瘤和M2自瘤體基底部呈銳角發(fā)出的動(dòng)脈瘤。支架移位最嚴(yán)重的后果是支架滑入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，不但可以刺破瘤體發(fā)生致命性出血，而且可以導(dǎo)致M2閉塞，造成嚴(yán)重缺血事件發(fā)生。在以下情況操作過(guò)程中容易發(fā)生支架移位，進(jìn)行第2枚支架輸送導(dǎo)管穿透第1枚支架中部超選對(duì)側(cè)M2分支操作時(shí)，以及Y結(jié)構(gòu)構(gòu)筑成功后彈簧圈輸送導(dǎo)管穿透支架進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔時(shí)。我們預(yù)防支架滑脫的經(jīng)驗(yàn)為第1枚支架要盡可能長(zhǎng)，兩端跨動(dòng)脈瘤頸至少>4mm以上，為以后操作提供足夠支撐力；在進(jìn)行第2枚支架輸送導(dǎo)管植入過(guò)程中，動(dòng)作輕柔，必要時(shí)采用交換技術(shù)將支架輸送導(dǎo)管置入靶血管；在彈簧圈輸送導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔時(shí)，動(dòng)作輕柔，必要時(shí)可先將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再將第2枚支架釋放。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-04-23；

2014-08-14

娜日娜(1977-)，女，蒙古族，內(nèi)蒙古錫林浩特人，內(nèi)蒙古錫林浩特職業(yè)學(xué)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)病學(xué)疾病診治研究。

R743.9

B

1007-3205(2014)12-1417-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.019

*通訊作者