張立紅 王蘇平 彭道勇 許建平

阿替普酶靜脈溶栓治療75例超早期腦梗死臨床分析

張立紅 王蘇平 彭道勇 許建平

目的 研究重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)靜脈溶栓治療發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性腦梗死患者, 分析病因分型、評(píng)價(jià)靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效及不良反應(yīng), 為rtPA靜脈溶栓治療超早期缺血性腦卒中的合理應(yīng)用提供依據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 根據(jù)急性缺血性腦卒中rtPA靜脈溶栓入選病例標(biāo)準(zhǔn)選擇治療病例, 按照靜脈溶栓治療規(guī)范行rtPA靜脈溶栓治療,描述病因分型；分析溶栓后不良反應(yīng)。結(jié)果 大血管動(dòng)脈粥樣硬化和心源性栓塞為腦梗死主要病因, 分別占41.4%,29.3%；臨床療效好者占37.3%；癥狀性顱內(nèi)出血5例, 占6.67%。結(jié)論 腦梗死病因分型比例與CISS分型比例一致；急性腦梗死時(shí)間窗內(nèi)rtPA靜脈溶栓,可改善急性期腦梗死神經(jīng)功能及臨床預(yù)后；溶栓后影響預(yù)后的主要不良反應(yīng)為癥狀性顱內(nèi)出血。

靜脈溶栓；缺血性腦卒中；重組組織型纖溶酶原激活劑；臨床分析

溶栓治療是目前公認(rèn)的能使腦梗死閉塞血管再通, 促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的有效方法。靜脈溶栓治療急性腦梗死經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床研究取得了一定成果, 為臨床急性腦梗死有效治療提供了依據(jù)。現(xiàn)將本院近年開(kāi)展的重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)靜脈溶栓治療急性腦梗死病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2011年4月～2013年4月收治的rtPA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者, 共75例。年齡最大者80歲, 最小者44歲, 平均年齡67.7歲；其中男49例, 女26例。高血壓42例, 房顫25例, 糖尿病14例, 吸煙25例, 高脂血癥13例, 高同型半胱氨酸16例, 溶栓前平均NHISS評(píng)分8.67, rtPA平均劑量62.3 mg, 溶栓平均時(shí)間窗162.3 min, 到急診至溶栓平均時(shí)間59.1 min,溶栓前平均動(dòng)脈壓108.05 mmHg, 溶栓前平均血糖6.85 mmol/L。溶栓前腦CT均無(wú)早期梗死表現(xiàn),溶栓后24 h內(nèi)均完成腦CT復(fù)查。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》納入溶栓病例及剔除排除病例。

1.2 方法

1.2.1 rtPA以0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)加入100 ml鹽水靜脈滴注, 其中10%1 min內(nèi)靜脈推注, 其余持續(xù)1 h靜滴,用藥期間及用藥24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者, 溶栓后24 h復(fù)查腦CT, 如無(wú)出血給予抗血小板或抗凝治療。

1.2.2 采用CISS分型對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行病因分析。

1.2.3 臨床療效評(píng)價(jià) ①神經(jīng)功能評(píng)估：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIH Stroke Scale, NIHSS)進(jìn)行溶栓前及溶栓24 h神經(jīng)功能評(píng)估。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用 t檢驗(yàn), 計(jì)量資料不呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示, 中位數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n(%)］表示。

2 結(jié)果

2.1 CISS病因分型分析 粥樣硬化血栓形成性穿支動(dòng)脈閉塞14例(18.7%)；動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞9例(12%)；低灌注、栓子清除率下降8例(10.7%)；混合型7(9.33%)；心源性栓塞22(29.3%)急性穿支小動(dòng)脈閉塞6例(8%)；其他明確的病因2(2.67%)；病因不明7例(9.33%), 見(jiàn)圖1。

圖1 CISS分型病因所占百分比

2.2 臨床療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)療效好者28例(37.3%);惡化16例(21.3%), 其中腦疝死亡7例(9.33%)；無(wú)變化17例(22.7%)；14例無(wú)顯著改善(18.7%)。

2.3 不良反應(yīng)分析 牙齦皮膚黏膜出血5例, 消化道出血1例, 皮下血腫2例, 溶栓后腦出血8例(其中梗死后滲血3例,腦干出血破入蛛網(wǎng)膜下腔2例, 基底節(jié)血腫2例, 小腦出血1例), 腦疝死亡7例(額顳頂大面積腦梗死2例, 腦干出血破入蛛網(wǎng)膜下腔2例, 基底節(jié)血腫2例, 小腦出血1例)；去骨瓣存活1例(額顳頂大面積腦梗死)。

3 討論

急性腦梗死溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流的措施,包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓和機(jī)械取栓。1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rtPA 溶栓治療,10年來(lái), rt-PA是經(jīng)循征醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者唯一有效的治療藥物。2004年我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用rtPA靜脈溶栓治療腦梗死, ECASSⅢ試驗(yàn)顯示腦梗死發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈使用rtPA有效。中國(guó)的CISS 分型［1］彌補(bǔ)了以往分型的不足, 更深入分析了小動(dòng)脈病變的發(fā)病機(jī)制, 進(jìn)一步分析了大動(dòng)脈粥樣硬化病理生理機(jī)制, 本文統(tǒng)計(jì)腦梗死病因分型中, 大動(dòng)脈粥樣硬化和房顫所致心源性栓塞占比例最大, 這與以往TOAST分型具有一致性, 由于檢查手段有限, 未能將主動(dòng)弓動(dòng)脈粥樣硬化病因加以分析, 穿支動(dòng)脈病變占8%, 由于樣本量關(guān)系未能做rtPA對(duì)不同亞型腦梗死靜脈溶栓治療結(jié)果分析。

本文統(tǒng)計(jì)rtPA靜脈溶栓療效好者28例, 占37.3%；改善不顯著者14例, 占18.7%；惡化16例, 占21.3%；腦疝死亡7例, 占9.33%, 美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所(NINDS)對(duì)腦卒中靜脈溶栓治療的研究證實(shí), 只要及時(shí)開(kāi)通腦血流,缺血半暗帶可以得到拯救, 臨床預(yù)后也可改善, 但是, 腦血流再通治療現(xiàn)存證據(jù)空缺, 迄今多數(shù)患者并未從這一醫(yī)學(xué)進(jìn)步中受益。惡化的病例主要是出現(xiàn)了溶栓后癥狀性腦出血、溶栓前評(píng)分高的患者, 作者認(rèn)為也存在溶栓適應(yīng)證掌握不足及溶栓過(guò)程不規(guī)范因素, 腦疝死亡的患者主要為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈閉塞腦梗死面積大, 腦梗死程度愈嚴(yán)重預(yù)后越差,目前認(rèn)為嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞溶栓獲益很少。由于國(guó)內(nèi)外各個(gè)研究方法不同, 報(bào)道的溶栓死亡率也不同, 最新報(bào)道認(rèn)為［1,2］。死亡時(shí)間主要集中在溶栓后1周內(nèi), 占11%, 本文溶栓死亡率略低于文獻(xiàn)報(bào)道。溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血率文獻(xiàn)報(bào)道不同, 范圍在1.6%～7.0%［2］本文癥狀性顱內(nèi)出血5例,占6.67%與文獻(xiàn)報(bào)道［2］的6.8%接近。Perini等［3］指出, 溶栓后24 h內(nèi)的收縮壓是目前唯一已知的比較容易干預(yù)的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素。作者認(rèn)為一味的強(qiáng)調(diào)降低血壓會(huì)降低腦灌注, 還需根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度調(diào)控血壓, 深入分析血壓升高的機(jī)制。最新研究認(rèn)為側(cè)枝循環(huán)不良的急性腦梗死超早期溶栓治療更易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化, 由于條件所限本文靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化的患者未能行腦動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)檢查。本文皮下血腫2例, 是因?yàn)槿芩ㄇ坝衅つw軟組織外傷, 作者認(rèn)為溶栓前詢(xún)問(wèn)病史要全面、充分,以減少溶栓后并發(fā)癥。本文統(tǒng)計(jì)溶栓后不良反應(yīng)中, 皮膚黏膜出血5例, 消化道出血1例, 均為高齡患者, 但對(duì)溶栓療效無(wú)明顯影響, 由于靜脈溶栓的高齡患者所占比例小, 暫未予對(duì)這部分患者進(jìn)行系統(tǒng)研究。靜脈溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化機(jī)制包括癥狀性顱內(nèi)出血和早期的卒中再發(fā), rtPA溶栓后早期再發(fā)缺血性卒中概率為2.6%,和以前存在的房顫有關(guān)。房顫患者急性腦梗死是否應(yīng)該rtPA溶栓治療尚存爭(zhēng)議, 本文因伴房顫的急性腦梗死rtPA靜脈溶栓患者樣本量小, 未對(duì)該部分患者做系統(tǒng)分析。

目前腦梗死超早期rtPA靜脈溶栓治療的患者數(shù)量仍較常用的抗血小板治療患者少很多, 一方面是患者對(duì)靜脈溶栓治療的知曉率低造成時(shí)間的延誤, 另一方面是溶栓后動(dòng)脈再通率低、短期對(duì)神經(jīng)功能改善不完全, 以及經(jīng)濟(jì)上給患者家屬帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。因此, 靜脈溶栓治療任重而道遠(yuǎn), 深入研究腦梗死靜脈溶栓機(jī)制, 正確識(shí)別具有溶栓治療充分 適應(yīng)癥的患者, 掌握溶栓治療規(guī)范同時(shí)需要個(gè)體化治療, 使更多患者納入靜脈溶栓治療, 使更多的急性腦梗死患者從溶栓治療中獲益。

［1］ S Gao, Y J Wang,A D Xu, et al. Chinese Ischemic Stroke Subclassification. Frontiers in Neurology，2011,2(6):1-5.

［2］ Dharmasaroja PA, Dharmasaroja P, Muengtaweepongsa S. Outcomes of thai patients with acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis. J Neurol Sci,2011,300(1-2):74-77.

［3］ Perini F, De Boni A, Marcon M, et al. Systolic blood pressure contributes to intracerebral haemorrhage after thrombolysis for ischemic stroke. J Neurol Sci,2010,297(1-2):52-54.

116033 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(張立紅 王蘇平), 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(彭道勇)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(許建平)