駱十姐 呂艷 莊偉偉 張倩

血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急性冠脈血管再通治療中的護(hù)理研究

駱十姐 呂艷 莊偉偉 張倩

目的 觀察血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急診冠狀動脈介入治療(PCI)中的療效及護(hù)理要點。方法 50例血栓高負(fù)荷的急性ST段抬高型心肌梗死患者于急診PCI術(shù)中接受血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合替羅非班治療。觀察聯(lián)合治療的療效及風(fēng)險, 評估護(hù)理措施。結(jié)果 兩者的聯(lián)合治療顯著改善了PCI術(shù)中患者的堵塞血管血流恢復(fù)及心肌灌注。ST段抬高多在0.5 h內(nèi)明顯降低, 臨床癥狀也隨血流的恢復(fù)而明顯減輕, 針對性的護(hù)理減少了嚴(yán)重的并發(fā)癥, 改善了患者預(yù)后。結(jié)論 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急診PCI中是安全、有效的, 同時針對性的護(hù)理是療效的保障。

急性心肌梗死；血栓抽吸；替羅非班；經(jīng)皮冠狀動脈介入；護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注治療的主要措施, 顯著改善了心肌梗死的預(yù)后。但由于血管閉塞一般合并血栓的形成, 有的在不穩(wěn)定病變的基礎(chǔ)上形成的血栓更易造成無復(fù)流或慢血流［1］。所以在急診PCI的治療過程中如何更好地施行有效再灌注成為臨床研究的熱點。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管可以吸出破碎的斑塊和血栓, 減少冠狀動脈微栓塞。替羅非班系GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,可抑制血小板激活, 避免產(chǎn)生新血栓［2］。臨床研究顯示兩者共同作用, 可以明顯改善冠狀動脈血流, 同時降低無復(fù)流發(fā)生率, 更有效地改善心肌組織水平的再灌注［3］。目前血栓抽吸聯(lián)合替羅非班已在急診PCI術(shù)中應(yīng)用, 但缺乏統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn), 仍存在一定的爭議, 相關(guān)護(hù)理研究相對滯后。本院2011~2013年對血栓高負(fù)荷的患者術(shù)中聯(lián)合使用Rebirth血栓抽吸導(dǎo)管及替羅非班顯示了較好的臨床效果,同時促進(jìn)了護(hù)理水平的相應(yīng)提升, 現(xiàn)將臨床應(yīng)用的效果及護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為本院2011年1月~2013年10月經(jīng)冠狀動脈造影證實為血栓高負(fù)荷的急性ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)住院患者50例, 其中男36例, 女14例,年齡42~82歲, 平均年齡(62.38±11.69)歲。其中合并高血壓患者35例, 糖尿病患者10例, 血脂異?；颊?0例,吸煙者28例。其中3例下壁心梗的患者在入院時即出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯, 予臨時起搏器植入。均在起病12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)。

術(shù)前冠狀動脈造影結(jié)果：40例患者術(shù)前罪犯血管為完全閉塞 , 10 例患者為次全閉塞病變；單支病變 15例, 多支病變35例；罪犯血管為前降支者 19例, 回旋支 13例 , 右冠18例。

術(shù)前均常規(guī)服用阿司匹林300 mg, 氯吡格雷300 mg,阿托伐他汀40 mg。術(shù)前均符合我國 STEMI 指南推薦的直接PCI的適應(yīng)證, 無PCI禁忌證, 均取得術(shù)前知情同意書。無藥物過敏史, 經(jīng)患者同意后于術(shù)中使用血栓抽吸導(dǎo)管及替羅非班聯(lián)合治療。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)診斷為急性血管閉塞, 梗死部位血管為主支近、中段, 病變部位的直徑≥2.5 mm。血栓積分(TS)決定是否使用抽吸裝置及評價效果, 其評價方法為導(dǎo)絲通過病變前后：0分: 無血栓；1分：模糊的血栓影；2分：確定的血栓影像 , 小于血管內(nèi)徑的1/2；3分：確定的血栓, 長度為1/2到2倍血管內(nèi)徑之間；4 分：大于 2 倍血管內(nèi)徑；5分：全堵病變。應(yīng)用血栓抽吸器的標(biāo)準(zhǔn)為：TS大于2分且遠(yuǎn)端血流未達(dá)到TIMI3級血流者。

1.2.2 術(shù)中給予肝素100 U/kg, 手術(shù)時間超過1 h, 再追加1000 U。術(shù)后予以低分子肝素鈉5000 U q12 h皮下注射5~7 d。

1.2.3 血栓抽吸及替羅非班應(yīng)用方法 術(shù)中采用6 Fgoodman公司Rebirth經(jīng)皮血栓抽吸裝置, 其包括1根抽吸導(dǎo)管, 2個注射器、一個三通及連接管、兩個細(xì)胞過濾器。先將抽吸導(dǎo)管循指引導(dǎo)絲送至梗死相關(guān)的血管內(nèi), 在X線透視下送至血栓性病變的近端, 抽出內(nèi)芯, 連接延長管, 三通及注射器, 在負(fù)壓吸引下緩慢移動抽吸導(dǎo)管, 邊吸邊退出導(dǎo)管。整個過程保持持續(xù)負(fù)壓狀態(tài), 不阻斷冠狀動脈血流, 同時也可盡量減少血栓在半途脫落, 形成第2次栓塞。可抽吸2~3次后復(fù)查冠狀動脈造影, 根據(jù)CAG結(jié)果, 血栓抽吸至血栓影消失或減少, 前向血流改善。抽吸后在罪犯血管內(nèi)推注替羅非班注射液10 μg/kg的負(fù)荷量, 再同時使用微量泵以0.15 μg/(kg·min)或8~12 ml/h劑量靜脈滴注維持24~48 h。隨后采取球囊預(yù)擴張病變, 選擇合適直徑的支架植入病變, 完成介入治療。

1.2.4 護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理：①心理疏導(dǎo)：消除患者顧慮、焦慮、恐懼, 使患者明確術(shù)中如何配合, 從而積極配合治療。對過度緊張者, 在無呼吸衰竭時酌情使用鎮(zhèn)靜類藥物。②術(shù)前充分準(zhǔn)備：吸氧, 使搶救器械處于備用狀態(tài), 尤其除顫儀, 呼吸器、氣管插管、臨時起搏器及電極導(dǎo)線備好。搶救藥物尤其是多巴胺及阿托品、抽好備好。同時備好嗎啡、止吐藥及抑酸劑。另外留置靜脈通路, 核對術(shù)前抗栓使用情況, 對服藥后即嘔吐者要補服。了解術(shù)前有無出血性疾患、血常規(guī)及凝血檢查結(jié)果。術(shù)中護(hù)理：①正確行血栓抽吸操作及藥物使用。②觀察血栓抽吸過程中患者的反應(yīng)。③密切觀察監(jiān)護(hù)情況、心電、血壓、氧飽和度。術(shù)后護(hù)理：轉(zhuǎn)運前做好交接, 包括術(shù)中情況及術(shù)后護(hù)理注意事項。

1.3 研究內(nèi)容 ①通過術(shù)后TIMI血流評估及心肌染色TMP分級了解血栓抽吸及藥物應(yīng)用的血流動力學(xué)及心肌灌注效果。②通過患者的癥狀的變化及監(jiān)護(hù)指標(biāo)來評估臨床效果。③總結(jié)護(hù)理中的經(jīng)驗。

術(shù)前術(shù)后冠狀動脈造影TMP分級評價方法。0級, 無心肌顯影或造影劑密度；1級, 僅有少許心肌顯影或造影劑密度；2級, 有中度心肌顯影或造影劑密度, 但不及同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度, 心肌部分灌注；3級, 正常心肌顯影或造影劑密度, 與同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動脈造影時的心肌顯影或造影劑密度相當(dāng), 心肌完全再灌注。0~1級為心肌無灌注, 2~3級為心肌灌注。

2 結(jié)果

急性心肌梗死患者發(fā)病到球囊擴張平均時間為(6.1±1.7) h, 入導(dǎo)管室至血栓抽吸結(jié)束時間為(30.8±10.2) min。術(shù)后血栓積分顯著下降(1.5±0.2) VS (3.3±0.7), P＜0.05。術(shù)后TIMI分級平均值較前顯著好轉(zhuǎn)(2.5±0.5) VS (0.8±0.5), P＜0.05；抽吸后灌注顯像分級顯著提高(2.2±0.4) VS (0.7±0.5), P＜0.05。IRA開通率為100%, 其中47例血栓抽吸后造影顯示有75%~95%的殘余狹窄, TIMI血流達(dá)3級, 行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)。其中1例患者因球囊始終無法通過閉塞病變未接受進(jìn)一步介人治療。2例造影顯示有40%~50%的殘余狹窄, TIMI血流達(dá)3級, 未行支架植入術(shù)。3例出現(xiàn)低血壓經(jīng)快速補液及應(yīng)用多巴胺后逐漸恢復(fù), 有5例患者在血栓抽吸后即刻造影見因血栓移位造成的病變遠(yuǎn)端血管或分支血管出現(xiàn)血栓栓塞 ,但在植入支架后或繼續(xù)滴注替羅非班并于手術(shù)結(jié)束時造影見栓子消失, 遠(yuǎn)端血流恢復(fù)TIMI3級。術(shù)中ST段在半小時內(nèi)抬高幅度呈明顯下降趨勢40例(≥70%), 出現(xiàn)再灌注心律失常35例, 其中：一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)6例, 加速性室性自主心律28例,房顫1例；室早33例, 室顫1例, 復(fù)律后無明顯并發(fā)癥 ,手術(shù)最長時間100 min,最短45 min, 所有患者均能較好配合手術(shù), 經(jīng)過順利, 術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性心肌梗死是臨床危、重、急癥, 死亡率高。急診PCI術(shù)顯著改善了患者的預(yù)后, 在此基礎(chǔ)上如何進(jìn)一步提高救治率成為臨床醫(yī)生、護(hù)理人員努力的目標(biāo)。近年來研究發(fā)現(xiàn), 血栓抽吸術(shù)最大程度地降低了血栓負(fù)荷, 減少了血小板栓子對遠(yuǎn)端血管的阻塞, 有效改善心肌水平血流灌注。替羅非班通過阻止纖維蛋白原與糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa的結(jié)合,阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集。同時還能抑制血小板激活過程中炎性物質(zhì)的釋放, 減少PCI過程中微血栓的脫落和栓塞的發(fā)生。PCI 過程中兩者聯(lián)合應(yīng)用不僅能改善STEMI患者PCI術(shù)后冠狀動脈前向血流, 而且對心肌組織灌注水平的恢復(fù)有協(xié)同作用。尤其是在血栓負(fù)荷重及梗死相關(guān)血管完全閉塞或次全閉塞患者中獲益更加明顯［4］。

通過對本組患者的觀察發(fā)現(xiàn)兩者的聯(lián)合應(yīng)用顯著改善了患者的堵塞血管血流恢復(fù)及心肌灌注。ST段抬高多在半小時內(nèi)明顯降低, 臨床癥狀也隨血流的恢復(fù)而明顯減輕,臨床應(yīng)用是有效、安全的。但患者于血管再通后短時間內(nèi)微栓塞, 炎癥介質(zhì)的釋放及再灌注損傷會出現(xiàn)病情的變化, 臨床護(hù)理應(yīng)采取針對性措施［5］。護(hù)理體會如下：①血栓抽吸應(yīng)將導(dǎo)管置于病變血栓前開始抽吸, 從近端到遠(yuǎn)端盡可能深地進(jìn)行抽吸, 從其他角度進(jìn)行同樣的操作, 緩慢反復(fù)抽吸直至血栓影消失或明顯減少。②抽吸時密切觀察動脈壓力曲線和患者臨床癥狀, 注意吸出血中有無血栓樣物質(zhì)以及抽吸次數(shù), 及時匯報手術(shù)醫(yī)生。同時需注意觀察指引導(dǎo)管的位置, 因為前送或回退抽吸導(dǎo)管可致指引導(dǎo)管發(fā)生相對運動、移位, 以便及時提醒醫(yī)生, 避免血管開口處內(nèi)膜損傷及重新設(shè)置指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲而引起并發(fā)癥。③罪犯血管在前向血流恢復(fù)時, 患者會出現(xiàn)不同類型的再灌注心律失常。右冠多以心動過緩, 三度房室傳導(dǎo)阻滯及室顫多見。對右冠優(yōu)勢型尤其要注意觀察再灌注心律失常。多數(shù)心律失常為一過性, 隨著血流的恢復(fù)而消失。對頻率較快的室性心動過速或快速性房顫應(yīng)酌情使用胺碘酮。④再灌注損傷會引起臨床癥狀的變化, 早期會加重, 多數(shù)半小時內(nèi)明顯減輕。有的患者有瀕死感及恐懼感, 此時應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo), 必要時使用鎮(zhèn)靜藥物或嗎啡。⑤部分患者會出現(xiàn)血流動力學(xué)的改變或心功能不全的表現(xiàn)。注意血壓, 氧飽和度的監(jiān)測。如有低血壓及低氧應(yīng)及時糾正。酌情使用補液, 多巴胺等藥物。同時應(yīng)對癥處理, 不少患者術(shù)中會出現(xiàn)嘔吐等反應(yīng)應(yīng)及時處理, 可應(yīng)用止吐藥物及抑酸劑。對室顫或休克患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抑酸劑預(yù)防消化道出血。⑥術(shù)后的護(hù)理主要是并發(fā)癥的預(yù)防, 尤其注意出血的防治。

總之, 血栓抽吸聯(lián)合替羅非班在急診PCI臨床應(yīng)用中是安全有效的, 同時良好的針對性的護(hù)理是救治患者的保障。

［1］ 薛濤,張玉東,陳韻岱.急診冠狀動脈介入治療后無復(fù)流的機制以及防治策略.心血管病學(xué)進(jìn)展, 2009, 30(2):250-253.

［2］ 黃照河,侯玉清,賈滿盈, 等.鹽酸替羅非班對急性ST 段

Nursing research on thrombus aspiration combined with tirofiban in the treatment of acute coronary artery recanalization

LUO Shi-jie, LYU Yan, ZHUANG Wei-wei, et al.Department of Cardiology, Suqian People’s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group, Suqian 223800, China

Objective To observe the clinical effect and nursing experience of thrombus aspiration combined with tirofiban in treatment of acute percutaneous coronary intervention (PCI).Methods A total of 50 acute ST segment elevation type (STEMI) patients with high thrombus burden during primary PCI were

both thrombus aspiration and tirofiban.The clinical effects and nursig experience were observed and nursing measures were evaulted.Results The combined therapy significantly improved coronary blood recovery and myocardial perfusion of patients.The elevation of ST-element decreased significantly within half an hour, and clinical symptoms also obviously relieved with coronary blood flow recovery.The pertinent nursing reduced serious complications and improved the prognosis of patients.Conclusion The therapy of thrombus aspiration combined with tirofiban in treatment of PCI was effective and safe, and pertinence nursing was the powerful guarantee for good curative effect.

223800 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院心內(nèi)科