危娜 陳清秀 李萌

機械通氣在EV71感染危重癥手足口病患兒中的應(yīng)用

危娜 陳清秀 李萌

目的 探討機械通氣在腸道病毒71型(EV71)感染危重癥手足口病患兒救治中的應(yīng)用效果及推廣價值。方法 采用隨機抽樣方法抽取EV71感染危重癥手足口病患兒37例, 所有患兒均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行經(jīng)鼻氣管插管機械通氣, 觀察患兒機械通氣前后體溫(T)、呼吸(RR)、心率(HR)、血壓(BP)、及血氧飽和度(SpO2)、血氣分析氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)變化情況, 并進行自身前后對照。結(jié)果 本組患兒死亡4例(10.81%), 其余均治愈或好轉(zhuǎn)出院；機械通氣后患兒T、RR、HR、BP、SpO2、PaO2、PaCO2等指標均較機械通氣前有明顯改善(P＜0.05)。結(jié)論 EV71感染危重癥手足口病患兒行機械通氣治療可有效改善患者呼吸、心率等, 維護各重要器官功能, 對于患兒的救治有要的意義。

手足口病是小兒常見的由腸道病毒引起的傳染性疾病,多數(shù)患兒癥狀較輕, 少數(shù)重癥手足口病患兒可有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn), 手足口病主要是由腸道病毒誘發(fā)的急性傳染病, 通過EV71或者柯薩奇病毒A16腸道病毒誘發(fā), 并借助呼吸道、消化道或者分泌物親密接觸等各種途徑進行傳播［1］。腸道病毒71型(EV71)感染是常見的致病原因, 若不能及時處理,可在短時間內(nèi)發(fā)展成為危重癥, 出現(xiàn)嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及呼吸、循環(huán)衰竭, 危及患兒生命［2］。本院在對EV71感染所致危重癥手足口病患兒搶救中, 在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上給予患兒機械通氣, 取得較較為滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年5月~2014年4月收治EV71感染危重癥手足口病患兒37例, 患兒均符合《手足口病診療指南(2010版)》［3］中危重癥相關(guān)診斷標準, 且經(jīng)病原學(xué)檢測后, 確診為EV71感染。37例患兒中, 男20例, 女17例, 年齡0~8歲, 平均年齡(1.8±0.6)歲。所有患兒均有發(fā)熱表現(xiàn), 其中12例高熱(≥38℃), 持續(xù)發(fā)熱時間12 h~5 d, 平均發(fā)熱時間(2.2±0.3)d；32例患兒手、足、口腔或臀部可見皰疹, 3例患兒手、足、口、臀及膝、肘關(guān)節(jié)均有皮疹；肢體抖動34例, 精神萎靡、嗜睡29例, 呼吸淺表16例, 氣促30例, 血壓升高12例, 昏迷2例,低氧血癥23例。

1.2 方法 所有患兒入院后均給予綜合治療, 包括生命體征、SpO2、血氣分析監(jiān)測, 交替使用20%甘露醇、甘油果糖控制顱內(nèi)壓, 利巴韋林抗病毒,糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍序沖擊抗炎3 d后給予小劑量維持治療, 應(yīng)用丙種球蛋白1 g/(kg·d)×2 d調(diào)節(jié)免疫, 繼發(fā)感染時給予抗生素抗感染, 米力農(nóng)改善心功能, 同時給予補液、維持水電解質(zhì)平衡、降溫、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療。在此基礎(chǔ)上, 根據(jù)患兒血氣分析指標, 符合機械通氣指征者及時行機械通氣, 本組所有患兒均采用經(jīng)鼻氣管插管機械通氣。呼吸機統(tǒng)一采用德國產(chǎn)西門子900C呼吸機MAQUET Servo-i, 初調(diào)參數(shù)峰壓PIP20~ 30 cm H2O, 呼吸頻率(RR)20~40次/min, PEEP 8~15cm H2O, FiO260%~100%, 機械通氣15~30 min后根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整, 維持PaO2在60~80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上, PaCO2在35~40 mm Hg。機械通氣過程中注意觀察患兒神志、呼吸血壓,血氧飽和度、 血氣分析等情況?；純喊Y狀體征緩解, 自主呼吸規(guī)則有力, FiO2＜40%, PEEP＜4 cm H2O, PIP＜18 cm H2O時, 可維持患兒動脈血氧飽和度正常, 則考慮逐步撤機。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計患兒治療轉(zhuǎn)歸情況；觀察患兒機械通氣前、通氣24 h后及撤機前T、RR、HR、BP及SpO2、PaO2及PaCO2指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0數(shù)據(jù)分析軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療及轉(zhuǎn)歸 本組37例患兒住院時間11~36 d, 平均住院時間(17.6±4.2)d, 治愈或好轉(zhuǎn)出院33例(89.19%),死亡4例(10.81%), 1例起病急、病情發(fā)展快者24 h內(nèi)搶救無效死亡, 1例入院時已出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)衰竭于機械通氣3 h后死亡, 1例機械通氣5 d后家長主動要求放棄治療后死亡, 1例復(fù)蘇后3 d發(fā)生多臟器功能衰竭死亡。

2.2 機械通氣前后生命體征等指標比較 33例存活患兒機械通氣24 h后及撤機前T、RR、HR、BP、SpO2、PaO2、PaCO2等指標均較治療前有明顯改善, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。

表1 機械通氣前后體溫等指標比較

表1 機械通氣前后體溫等指標比較

注：與機械通氣前比較,aP <0.05

觀察指標機械通氣前機械通氣24 h后撤機前T(℃) RR(次/min) HR(次/min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) SaO2(%) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) 39.1±0.4 41.2±5.2 167.1±14.3 121.2±10.2 89.3±6.8 72.3±6.4 47.8±3.9 51.9±8.6 37.4±0.3a30.5±4.6a125.3±10.2a98.5±6.3a72.5±4.3a96.2±7.3a61.2±4.7a42.0±3.6a36.6±0.4a30.4±4.7a122.5±11.4a97.4±5.9a73.5±3.5a97.2±7.5a70.5±5.7a39.8±3.9a

3 討論

EV71是小兒手足口病主要病原體, 多數(shù)重癥患兒為EV71感染所致, 據(jù)報道其約占重癥病例的88%。EV71感染所致重癥手足口病病情兇險, 病死率高［4,5］, 由于其高度的嗜神經(jīng)性, 可引起一系列的較其他腸道病毒更多且病情更為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 可引起顱內(nèi)壓增高, 交感神經(jīng)興奮, 導(dǎo)致全身血管急劇收縮, 大量體循環(huán)液進入肺循環(huán), 增高肺動脈壓力, 引起神經(jīng)源性肺水腫［6］, 文獻報道, 神經(jīng)源性肺水腫是導(dǎo)致手足口病患兒死亡的主要原因。此外, 肺循環(huán)血流的沖擊, 可損傷血管內(nèi)皮細胞, 加之體內(nèi)釋放的大量血管炎癥因子, 可增加毛細血通透性, 加重肺水腫, 嚴重時還可形成肺出血, 導(dǎo)致患兒發(fā)生呼吸衰竭等循環(huán)衰竭, 增加救治的難度［7］。

危重癥手足口病患兒行機械通氣的目的是維持足夠的氧合和肺泡通氣, 以往有研究指出, 對重癥手足口病患兒行機械通氣可改善通氣, 防止肺泡塌陷, 改善低氧血癥；持續(xù)正壓通氣可緩解肺毛細血管液體滲出, 改善肺水腫, 維持機體各器官充足的氧供量, 促進機體器官組織恢復(fù)；同時可升高胸內(nèi)壓, 有利于降低血壓, 減輕心臟負荷, 本研究提示, 對患兒行機械通氣后, 患兒體溫、RR、HR、BP、SpO2、PaO2、PaCO2等各項指標均較機械通氣前有明顯改善,患兒治愈或好轉(zhuǎn)率達到83.33%, 表明在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上行機械通氣的有效性。而由于EV71感染重癥手足口病患兒神經(jīng)源性肺水腫早期無特異性表現(xiàn), 常規(guī)的氧療可改善癥狀, 因而臨床治療中往往忽視, 當(dāng)患兒有明顯的呼吸代償癥狀表現(xiàn)時, 多已發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)甚至全身多個器官功能衰竭, 救治困難, 因此, 臨床中應(yīng)加強重視, 患兒一旦發(fā)生精神萎靡、高熱不退、心率顯著增加、呼吸急促等可能提示發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫癥狀時, 需及時考慮給予機械通氣,以及早改善患兒通氣, 提高救治成功率。

綜上所述, 在EV71感染危重癥手足口病患兒救治中在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上及時采用機械通氣可有效改善患兒呼吸循環(huán), 促進機體器官組織恢復(fù), 在患兒臨床救治中有著重要的意義和推廣應(yīng)用價值。

［1］ 王仁媛,李秋蘭,陳姣,等.小兒重癥手足口病感染特點.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(3):750-752.

［2］ 王曉明,宋紅娥,施榮富, 等.腸道病毒71型感染致重癥手足口病35例.實用兒科臨床雜志, 2011, 26(22):1736-1737.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版).國際呼吸雜志, 2010, 30(24):1473-1475.

［4］ 衛(wèi)生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識.中華兒科雜志, 2011, 49(9):675-678.

［5］ 鄒明霞,賈文,陳親賜,等.腸道病毒71型感染所致重

210008 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科