陶華 楊堅(jiān)強(qiáng)

股骨近端骨折是臨床常見、多發(fā)病。持續(xù)牽引長(zhǎng)期臥床易發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥；切開復(fù)位內(nèi)固定, 由于某些患者年齡大、身體差、基礎(chǔ)病多, 存在高風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述困惑, 作者嘗試采用微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療30例患者, 取得了一定療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2013年本院在局部麻醉下, 開展微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療股骨近端骨折30例。其中男14例, 女16例；年齡58～96歲,70歲以上26例, 平均年齡77歲；均為行走跌倒。合并腦梗死后遺癥3例, 糖尿病2例, 肺氣腫1例, 重度貧血1例, 兒麻后遺癥1例, 高血壓7例；合并兩種以上嚴(yán)重疾病6例。均不愿切開復(fù)位內(nèi)固定及長(zhǎng)期臥床牽引。傷后至手術(shù)時(shí)間2～6 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 30例均符合AO組織技術(shù)推薦《骨科內(nèi)固定》［1］中股骨近端A1、A2及B1、B2骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中A1.1型 5例、A1.2型 6例、A1.3型 4例、A2.1型 9例；B1.1型4例、B2.1型2例。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 先行皮牽引, 術(shù)前檢查；無明顯微創(chuàng)手術(shù)禁忌證者, 與患者及家屬交代切開復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定、保守治療臥床牽引3種方法的作用、利弊、可能的后果。對(duì)最終選擇微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定的患者, 進(jìn)行評(píng)估,做好圍手術(shù)期治療, 術(shù)前2 h靜脈滴注抗生素。

1.3.2 手術(shù)方法 取仰臥位, 患臀墊高15°, C臂X光機(jī)下復(fù)位, 糾正短縮, 使骨折端達(dá)到基本解剖對(duì)位。常規(guī)消毒鋪巾,選擇進(jìn)針點(diǎn), 0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉, 于股骨大粗隆下3～5 cm處, 沿股骨距鉆入1枚導(dǎo)針, 至股骨頭中心。再在股骨頸上方置入2枚導(dǎo)針, 呈倒三角形, 透視正側(cè)位顯示3枚導(dǎo)針滿意后, 測(cè)量需擰入的螺釘長(zhǎng)度。沿導(dǎo)針于皮膚作0.8 cm縱行切口, 尖刀片剝至骨質(zhì), 中空鉆頭擴(kuò)孔, 擰入直徑為7.3 mm的空心釘,釘頭距股骨頭軟骨下0.5～1 cm,釘尾緊貼股骨外側(cè)。觀察內(nèi)固定位置良好, 傷口無活動(dòng)性出血后, 退出導(dǎo)針, 無菌輔料加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后3～6 d抗生素治療, 患肢中立外展位,丁字鞋4～6周?？纱采闲泄δ苠憻? 3個(gè)月內(nèi)禁盤腿, 下地時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng), 3個(gè)月后根據(jù)X線片骨折愈合情況逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組均閉合復(fù)位、局麻下微創(chuàng)手術(shù)成功。術(shù)后X線示：30例復(fù)位基本滿意, 內(nèi)固定位置良好。皮膚切口均Ⅰ期愈合4～7 d,早期無內(nèi)固定松動(dòng)及骨折移位。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月,平均時(shí)間12個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月,平均4個(gè)月。按Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例,良8例,可6例,差1例,優(yōu)良率為76.7%。

3 討論

3.1 適應(yīng)證 閉合復(fù)位三枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療新鮮股骨頸骨折的首選方法［1］, 股骨粗隆間骨折有釘板、髓內(nèi)系統(tǒng)等, 各自都有適應(yīng)證［2］。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高齡、體弱、病多的患者, 行切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定, 風(fēng)險(xiǎn)較大, 部分患者不愿意切開手術(shù)；老人長(zhǎng)期臥床, 極易出現(xiàn)心腦血管病等嚴(yán)重并發(fā)癥；某些老人依從性差, 難以真正堅(jiān)持牽引, 常導(dǎo)致嚴(yán)重移位；長(zhǎng)期壓床, 造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。針對(duì)年齡較大, 股骨近端A1、A2、B1、B2型骨折, 不能或不愿切開內(nèi)固定及臥床牽引的患者, 作者認(rèn)為適合采用微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定。

3.2 注意點(diǎn) 術(shù)前仔細(xì)閱讀X線片, 做好評(píng)估、圍手術(shù)期治療、方案利弊的解釋等。強(qiáng)調(diào)固定的相對(duì)性, 要求患者在骨折未愈合前不允許患肢完全負(fù)重。術(shù)中復(fù)位良好后, 才可行內(nèi)固定, 定位針爭(zhēng)取1次打入。中空鉆不進(jìn)導(dǎo)針的螺紋,以防導(dǎo)針脫落,使空心釘螺紋與股骨頭牢固結(jié)合。螺釘與股骨干所成的內(nèi)側(cè)角應(yīng)≥頸干角。螺釘在骨內(nèi), 不能穿出股骨頸及頭部, 螺紋超過骨折線, 釘尾緊貼股骨外側(cè), 防止劈裂或釘尾鉆入骨皮質(zhì)。“倒三角形”空心釘排列,更符合生物力學(xué)原理,從而承受更多載荷。

3.3 優(yōu)越性 本方法具有創(chuàng)傷小(0.8 cm切口)、手術(shù)時(shí)間短(30～60 min)、出血少(<50 ml)、局部麻醉、操作簡(jiǎn)便、對(duì)機(jī)體干擾小等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后疼痛等癥狀緩解迅速, 并發(fā)癥明顯減少, 患者即可進(jìn)行床上不負(fù)重活動(dòng), 有利于護(hù)理和恢復(fù),住院時(shí)間短(平均15 d), 住院費(fèi)用少(約6000元)。老年人局部無特殊不適, 一般不用再考慮取出內(nèi)固定物。因此, 綜合考慮患者的情況, 選擇微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療股骨近端骨折不失為一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、風(fēng)險(xiǎn)小的姑息療法。

［1］榮國(guó)威.骨科內(nèi)固定.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1995:98-99.

［2］董天華.股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療.中華創(chuàng)傷雜志, 2003(2):73-75.