李亮 于宗 牛濤

78例多節(jié)段嚴重腰椎管狹窄癥兩種手術方式總結

李亮 于宗 牛濤

目的 探討全椎板減壓并融合內(nèi)固定術和椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療的療效。方法 78例多節(jié)段嚴重腰椎管狹窄癥患者隨機分為兩組, A組42例采用椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘固定術；B組36例行全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術。比較療效。結果 術后6個月內(nèi)近期手術效果, 兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后12個月, A組在JOA評分、腿痛VAS評分優(yōu)于B組。術后24個月JOA、腰痛及腿痛VAS評分A組優(yōu)于B組。表明A組病例的遠期手術效果優(yōu)于B組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段嚴重椎管狹窄癥效果良好, 值得臨床推廣。

腰椎管狹窄癥；椎弓根螺釘固定；椎板間隙減壓

腰椎管狹窄癥是骨科臨床常見疾病, 多為中老年患者,給患者工作、生活、學習造成極大不便和痛苦。現(xiàn)在臨床手術治療腰椎管狹窄癥多采用全椎板減壓并融合內(nèi)固定［1］, 手術效果肯定, 但對于多節(jié)段出現(xiàn)腰椎管狹窄患者, 手術內(nèi)固定融合范圍大, 造成患者腰椎活動度下降, 術后患者腰椎退變加快, 且手術內(nèi)固定費用高昂, 使患者無法承受。手術患者出現(xiàn)瘢痕粘連, 造成醫(yī)源性腰椎管狹窄幾率增大, 影響患者術后遠期療效。作者2007年11月～2012年2月應用椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段嚴重腰椎管狹窄癥, 根據(jù)第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院骨科賈連順教授腰椎不穩(wěn)定判斷標準, 術前檢查腰椎動力位片確定融合內(nèi)固定節(jié)段, 經(jīng)臨床觀察, 近遠期效果良好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的多節(jié)段嚴重腰椎管狹癥患者78例作為研究對象。A組42例采用椎板間隙減壓結合椎弓根螺釘固定手術方式, 其中男24例, 女18例。2個狹窄節(jié)段22例, 年齡48～76歲, 平均年齡58歲。3個狹窄節(jié)段16例, 4個狹窄節(jié)段4例, 共108個腰椎病變狹窄節(jié)段。單純行椎板間隙減壓46個節(jié)段, 減壓并植骨融合內(nèi)固定62個節(jié)段(椎間融合內(nèi)固定36個節(jié)段, 后外側植骨融合內(nèi)固定26個節(jié)段)。B組36例行全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術, 男19例, 女17例, 年齡52～74歲, 平均年齡56歲。2個病變狹窄節(jié)段18例, 3個病變狹窄節(jié)段17例, 4個病變狹窄節(jié)段1例, 共91個病變節(jié)段。其中42個減壓節(jié)段行椎間植骨融合內(nèi)固定, 49個節(jié)段行后外側植骨融合內(nèi)固定。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 采用氣管插管全身麻醉, 患者俯臥位。病變節(jié)段腰后路正中切口, 暴露病變節(jié)段椎板及兩側橫突及關節(jié)突。腰椎穩(wěn)定病變節(jié)段切除棘上、棘間韌帶, 自椎板間隙入路, 切除上下椎少部椎板內(nèi)板及之間黃韌帶。暴露椎管, 自兩側關節(jié)突成45°打入, 切除部分增生內(nèi)聚關節(jié)突, 擴大神經(jīng)根管。對于患者椎管狹窄合并腰椎失穩(wěn)節(jié)段, 行椎弓根螺釘固定, 可根據(jù)手術需要采用椎板間隙減壓或全椎板切除減壓,植骨采用椎間隙或者后外側植骨融合。

1.2.2 B組 采用氣管插管全身麻醉, 患者俯臥位。病變節(jié)段腰后路正中切口, 暴露病變節(jié)段椎板及兩側橫突及關節(jié)突。病變節(jié)段均行全椎板切除, 并擴大神經(jīng)根管減壓。對于前方有較大椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經(jīng)根的病變節(jié)段, 牽開硬膜囊及神經(jīng)根, 行椎間盤切除, 并行椎間植骨融合。對于無明顯椎間盤突出節(jié)段, 行腰椎后外側橫突間植骨融合。手術操作中切除骨質(zhì)修剪后用作植骨融合。關閉切口, 將棘上韌帶原位縫合, 切口內(nèi)置引流管。

1.3 療效評定 記錄患者術前及隨訪時病情變化。臨床療效采用JOA評估方法評定, 腰痛和腿痛采用VAS評分法。收集患者對手術療效的主觀滿意度及評價。隨訪時拍攝腰椎X線片, 觀察患者腰椎穩(wěn)定性和退變情況及植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)形式表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后1、3、6個月各評價結果差異無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后12個月JOA及腿痛VAS評分A組優(yōu)于B組, P＜0.05。術后18個月JOA及腿痛VAS評分A組優(yōu)于B組, P＜0.05。術后24個月JOA、腰痛及腿痛VAS評分A組優(yōu)于B組, P＜0.05。見圖1, 圖2, 圖3。

圖1 JOA評分

圖2 腰痛VAS評分

圖3 腿痛VAS評分

3 討論

腰椎板間隙減壓保留部分椎板, 可有效預防醫(yī)源性腰椎管狹窄并發(fā)癥的發(fā)生［2］。腰椎后路椎板間隙減壓術式, 既能達到手術充分減壓目的, 又能保留大部分椎板, 使腰椎管后部結構保存基本完整性。保留椎板骨性結構能阻擋腰椎管外肌肉、筋膜、瘢痕等軟組織與椎管內(nèi)硬膜接觸, 難以形成瘢痕粘連壓迫硬膜囊造成椎管狹窄。避免了全椎板減壓造成的患者腰椎管后部結構完全破壞, 術后遠期出現(xiàn)腰椎后路瘢痕形成, 并嵌入椎管造成醫(yī)源性椎管狹窄癥, 影響患者遠期療效。

腰椎板間隙減壓是一種對脊柱后結構損傷小, 保留后結構完整性的手術方式, 而且腰椎板間隙入路可以達到充分減壓的目的。手術應嚴格掌握適應證, 對于失穩(wěn)病變節(jié)段必須一期內(nèi)固定融合, 避免術后因失穩(wěn)引起的頑固性腰痛, 影響手術治療效果。根據(jù)影像學檢查可以明確診斷腰椎失穩(wěn)節(jié)段,作者的經(jīng)驗是根據(jù) X線片加核磁共振可以更準確判斷腰椎失穩(wěn)節(jié)段。判斷標準［3］：①有臨床癥狀表現(xiàn)反復急性發(fā)作且持續(xù)時間短暫的局限性的下腰痛。②動力性攝片陽性所見：腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側位片上>3 mm及在側彎正位片上移位>2 mm時, 對腰骶關節(jié)的判定增大1 mm。角度位移在屈伸側位片上>10°。退變滑脫>1°, 側彎>20°［4］。③椎體間隙變窄及椎體水平牽引骨贅。④核磁共振T2加權像, 以Thomson分級方法將DD分為5級, 3級以上失穩(wěn)；以Grogan分級方法將OA分為4級, 3級以上失穩(wěn)［5,6］。椎板間隙減壓結合椎弓根固定融合手術是治療多節(jié)段嚴重腰椎管狹窄的一種良好的手術方式。

盡管椎板間隙減壓結合椎弓根固定融合手術在治療多節(jié)段嚴重腰椎管狹窄方面取得了良好術后效果, 但仍需要進一步觀察。遠期固定融合節(jié)段鄰近節(jié)段的退變情況尚未明確,應進行更長期的隨診觀察。手術取得了良好的治療效果, 但仍有一少部分患者效果欠佳, 考慮還是與手術對于脊柱結構的破壞、融合固定帶來的腰椎運動節(jié)段的喪失、腰背肌功能的損害有關。

應用X線片結合MR評價判斷腰椎穩(wěn)定性更準確, 且MR可以很好的評價椎間盤及小關節(jié)的退變情況；椎板間隙減壓結合椎弓根固定手術可以達到充分減壓的目的, 并且可最大限度保留腰椎管完整性, 短節(jié)段融合固定保留了更多腰椎運動節(jié)段, 有效預防術后遠期出現(xiàn)腰椎管后路瘢痕粘連造成的醫(yī)源性椎管狹窄, 減緩腰椎退變, 術后遠期效果更好,并可降低耗材使用, 降低手術費用、減輕患者經(jīng)濟負擔。

［1］ 尚寶生, 程延.全椎板減壓植骨釘棒固定治療腰椎管狹窄癥.實用骨科雜志, 2001(9):164-165.

［2］ 李武軍.椎板開窗潛挖式椎管擴大術治療椎管狹窄癥臨床分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2012(21):78.

［3］ 徐宏兵, 孫太長, 文良元, 等.65歲以上老年人腰椎管狹窄癥手術治療的臨床分析.中華老年醫(yī)學雜志, 2006, 25(7):42.

［4］ 賈連順, 現(xiàn)代脊柱外科學.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2007(12): 885-894.

［5］ Atsushi Fujiwara, Tea-Hong Lim, Howard SAN, et al.The Effect of Disc Degeneration and Facet Jiont Osteoarthritis on the Segmental Flexibility of the Lumbar.Spine, 2000, 25(23):3036-3044.

［6］ 黎一兵, 雷俊奇, 郝定均, 等.腰椎間盤MRI信號與節(jié)段不穩(wěn)定關系的臨床研究.陜西醫(yī)學雜志, 2012(8):36.

2014-05-26］

266109 山東省青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院脊柱關節(jié)外科(李亮 牛濤)；山東省青島市城陽區(qū)流亭街道衛(wèi)生院(于宗)