吳進松 張景龍 李光

腦積水伴顱骨缺損聯(lián)合手術和分期手術對比分析

吳進松 張景龍 李光

目的 比較一期聯(lián)合手術和分期手術治療腦積水伴顱骨缺損的臨床療效。方法 對61例腦積水并顱骨缺損患者的臨床資料進行回顧, 分析33例一期腦室-腹腔分流術聯(lián)合顱骨修補術(A組)和28例分期手術(B組)的治療效果。結果 兩組間腦積水程度、腦積水時間、骨窗面積比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A組分流過度、硬膜下積液及血腫的發(fā)生率分別為12.12%(4/33)和6.06%(2/33), B組分別為39.29%(11/28)和32.14%(9/28), 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；分流管堵塞、感染及切口腦脊液漏等并發(fā)癥兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 一期聯(lián)合手術能降低分流過度、硬膜下積液及血腫發(fā)生率, 與分期手術相比, 是治療腦積水伴顱骨缺損患者更為理想的方法。

腦室-腹腔分流術；顱骨修補術；腦積水；顱骨缺損

腦積水并顱骨缺損是顱腦術后常見的并發(fā)癥, 傳統(tǒng)治療方式是先行腦室-腹腔分流術(ventriculoperitoneal shunt, VPS), 再擇期行顱骨修補術。VPS后易出現(xiàn)腦組織移位、分流過度, 而分流過度又易誘發(fā)顱骨修補術后硬膜下積液和血腫的發(fā)生。作者對33例此類患者試行一期VPS及顱骨修補術, 與28例分期手術相比能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 61例患者全部符合納入標準, A組33例：顱腦損傷術后26例, 腦動脈瘤術后3例, 高血壓腦出血術后4例。其中雙側減壓8例, 輕度腦積水6例, 中度腦積水19例, 重度腦積水8例。骨窗面積(8~10)cm×(12~14) cm。B組28例：顱腦損傷術后患者18例, 腦動脈瘤術后5例,高血壓腦出血術后5例。其中雙側減壓7例, 輕度腦積水5例, 中度腦積水16例, 重度腦積水7例。骨窗面積(8~11) cm×(10~12)cm。

1.2 納入標準 臨床癥狀至少包括認知障礙、步態(tài)不穩(wěn)及括約肌功能障礙中的一項；CT檢查示側腦室擴張：腦室徑/頭頂骨間徑＞0.25, 根據(jù)比值確定腦積水程度；分流術前顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)(80~180 mm H2O)；顱骨缺損直徑＞3 cm。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者癥狀好轉后又出現(xiàn)精神變差, 消化道出血, 睡眠增多或昏迷程度加深, 骨窗張力增高, 試行腰大池穿刺置管腦脊液外引流后癥狀改善。頭顱CT提示腦室系統(tǒng)擴大, 腦室周圍水腫。

1.4 治療方法 術前常規(guī)行腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓, 本文均選用Medtronic可調(diào)壓分流管和Medtronic電腦塑型鈦網(wǎng)。A組33例均在術后3個月內(nèi), 首先行VPS, 一般選擇顱骨缺損側對側腦室額角穿刺, 盡量拉大2個切口的距離, 減少感染幾率。壓力閥放置耳后, 分別于枕、耳后、頸前部打皮下隧道至上腹部, 上腹部正中劍突下開腹, 將分流管腹腔端放入盆腔, 縫合切口。雙側減壓的選擇非優(yōu)勢半球側, 術中先分離皮肌瓣暴露骨窗緣, 用分流管腦室端穿刺側腦室, 緩慢釋放部分腦脊液待膨出的腦組織回縮至與骨窗緣相平時再行顱骨修補。如有硬膜下積液, 先將硬膜剪開一小口, 放出積液后嚴密縫合切口。固定鈦網(wǎng)后, 懸吊硬膜, 縫合切口后加壓包扎。B組手術方法與A組相同, 只是VPS術1~7個月后再行顱骨修補術。所有患者在行VPS及顱骨修補術前和術后3 d預防性使用廣譜抗生素。

1.5 療效觀察 術后1個月根據(jù)腦積水評分表評分［1］, 并復查頭顱CT, 如果評分減低超過2分或V/BP減小、腦室前角水腫減小或消失, 認為手術有效。術后如出現(xiàn)體位性頭痛、顱內(nèi)壓＜60 mm H2O、硬膜下血腫或積液之一者, 考慮為分流過度。腦脊液細菌培養(yǎng), 陽性者為分流感染。術后腦積水評分增加超過1分或V/BP增加為分流無效［2］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組腦積水程度、腦積水時間、骨窗面積差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A組顱骨缺損時間短于B組；兩組療效及并發(fā)癥的比較, 見表1。A組過度分流4例經(jīng)調(diào)節(jié)分流管開放壓后好轉, 硬膜下積液或血腫2例, 經(jīng)保守治療好轉, 分流管堵塞3例, 經(jīng)二次手術調(diào)整后好轉, 感染2例, 經(jīng)抗感染治療后治愈。B組過度分流11例, 4例經(jīng)調(diào)節(jié)分流管開放壓后好轉, 7例經(jīng)顱骨修補術后改善, 硬膜下積液或血腫9例, 8經(jīng)保守治療好轉, 1例血腫量約40 ml經(jīng)手術清除后好轉, 分流管堵塞3例, 經(jīng)二次手術調(diào)整后好轉,感染1例, 經(jīng)抗感染治療后治愈, 兩組均無腦脊液漏的發(fā)生。

表1 一期和分期手術組療效及并發(fā)癥的比較［n (%)］

3 討論

中、重型顱腦損傷后常引起血腫及腦挫裂傷, 需要行開顱血腫清除手術, 術中由于發(fā)現(xiàn)顱壓較高或預料術后可能發(fā)生腦腫脹而行去骨瓣減壓術 , 術后由于大量血性腦脊液對腦膜產(chǎn)生刺激, 引起無菌性炎癥 , 易產(chǎn)生腦膜粘連甚至堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒導致腦脊液循環(huán)吸收障礙, 并且去骨瓣減壓后腦組織嚴重移位、膨出, 導致腦脊液循環(huán)受限, 常常繼發(fā)腦積水［3-5］。由于減壓窗的存在, 腦組織膨出, 腦壓下降,因而以慢性正常壓力性腦積水較為常見, 常常發(fā)生于術后3周~6個月, 比顱骨修補時間早。臨床上出現(xiàn)典型的意識障礙、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁三主征, 如直徑 3 cm以上的顱骨缺損, 臨床癥狀更加突出, 給患者心理及軀體上帶來巨大壓力。長期顱骨缺損伴腦積水因體位改變時, 腦組織膨出或塌陷, 腦組織可發(fā)生萎縮及囊變, 產(chǎn)生臨床癥狀, 嚴重者可繼發(fā)顱內(nèi)血腫, 如有腦膜-腦瘢痕形成可伴有癲癇, 加重腦組織損害。

以往顱骨缺損合并腦積水時, 因為考慮顱骨缺損時間短, 同期手術時考慮腦組織與肌肉瓣之間未形成堅韌厚實的瘢痕, 剝離時易損傷腦組織, 而先行分流手術, 待腦膨出消失后再行顱骨修補。腦積水VPS難度不大, 但其術后并發(fā)癥和再次手術率在所有神經(jīng)外科手術中是最高的［6,7］。大面積顱骨缺損破壞了顱內(nèi)的平衡, 使顱腔溶積處于可變狀態(tài), 先期行VPS后, 由于大氣壓的作用, 更易造成過度分流, 腦組織移位、變形, 造成新的損傷。根據(jù)臨床實踐,認為分期手術時, VPS后由于分流過度, 骨窗明顯凹陷,頭皮剝離更加困難, 強行剝離易造成腦組織損傷和橋靜脈撕裂, 導致硬膜下血腫的發(fā)生, 強行顱骨修補也無法消滅死腔, 加上分流管的引流, 將會形成永久性死腔或感染。現(xiàn)在, 在顱腦手術行去骨瓣減壓時, 都要常規(guī)擴大修補硬膜, 因而再次行修補手術時不需要在依賴瘢痕的保護, 使一期VPS和顱骨修補手術成為可能, 而一期VPS及顱骨修補能增加手術的協(xié)同效應, 先行VPS可使膨出的腦組織塌陷, 便于顱骨修補時固定鈦板, 術中最好使用可調(diào)壓分流管, 適當調(diào)高分流管開放壓, 等肌皮瓣與硬腦膜貼附良好后再根據(jù)患者癥狀和頭顱CT調(diào)節(jié)分流管開放壓, 可有效減少硬膜外積液和血腫的發(fā)生。研究結果顯示, 雖然一期手術延長了手術時間, 并未增加手術的感染率, 盡管一期手術與分期手術相比, 手術療效沒有差異, 但一期手術消除了大氣壓對腦脊液流體動力學的影響, 減少了術后過度分流的發(fā)生, 且早期消除了顱骨缺損對顱腦平衡的影響, 更利于患者的恢復, 是治療顱骨缺損伴腦積水患者的更為理想有效的方法。

［1］ Poca MA, Mataro M, Matarin M, et al.Good outcome in patients with normal-pressure hydrocephalus and factors indicating poor prognosis.J Neurosurg, 2005(103):455-463.

［2］ Meier U, Mutze S.Correlation between decreased ventricular size and positive clinical outcome following shunt placement in patient with normalpressure hydrocephalus.J Neurosurg, 2004(100):1036-1040.

［3］ 貢平, 陳波, 郭玉濤, 等.外傷性腦積水臨床分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2006,5(4):370-371.

［4］ 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學.上海：復旦大學出版社, 2001:273-274.

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