王傳宇

經(jīng)皮穿刺與小切口空心釘置入術(shù)治療股骨頸骨折的術(shù)式比較

王傳宇

目的 比較閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺空心釘置入與閉合復(fù)位小切口空心釘置入術(shù)兩種不同入路術(shù)式治療無移位型股骨頸骨折(Garden Ⅰ、Ⅱ型)的療效。方法 收集并整理自2004年4月~2013年4月收治的58例無移位型股骨頸骨折(Garden Ⅰ、Ⅱ型), 并行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)的患者的病歷資料。依據(jù)不同的手術(shù)入路方式分為兩組：經(jīng)皮穿刺空心釘置入組(1組)和髖外側(cè)小切口空心釘置入組(2組), 分別是28例和30例。對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中鉆孔次數(shù)以及住院時(shí)間。結(jié)果 對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中鉆孔次數(shù)以及住院時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)操作時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。再將兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥2.8的病例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中鉆孔次數(shù)均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺空心釘置入術(shù)較小切口空心釘置入術(shù)具有術(shù)中出血少, 鉆孔次數(shù)少、住院時(shí)間短, 縮短住院時(shí)間。尤其對(duì)于肥胖患者, 能明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間。

股骨頸骨折；空心螺釘；骨折固定術(shù)；手術(shù)方式

股骨頸骨折是一種常見的骨折, 多發(fā)生于中老年人［1］。針對(duì)于治療方式主要可包括人工假體置換或空心釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于無明顯移位的GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折, 尤其是中青年患者, 選擇閉合空心釘內(nèi)固定術(shù)已被廣泛認(rèn)可［2］。而空心釘置入的打入方式分為可以選擇有髖外側(cè)小切口及經(jīng)皮穿刺空心釘置入術(shù)兩種。本文總結(jié)歸納了2004年4月~2013年4月收治的58例無移位型股骨頸骨折(Garden Ⅰ、Ⅱ型)的病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院于2004年4月~2013年4月收治的股骨頸骨折患者；②無移位型股骨頸骨折(Garden Ⅰ、Ⅱ型)；③患者年齡為16~69歲, ④治療方式為空心釘內(nèi)固定術(shù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并身體其它部位骨折并影響股骨頸骨折手術(shù)的患者；②術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)骨折移位需要行切開復(fù)位的患者。

本研究總共納入58例患者, 其中男36例, 女22例。年齡段為16~69歲, 平均42.84歲。左側(cè)為26例, 右側(cè)32例。Garden Ⅰ型31例、Ⅱ型為27例。致傷原因分別為交通傷、高空墜落傷、摔傷均為閉合性新鮮骨折。入院時(shí)至受傷時(shí)間為4~17 h。手術(shù)時(shí)間為入院后14 h~7 d。均采用三枚空心釘內(nèi)固定術(shù)。三枚空心釘呈基本平行, 且呈倒“品”字型或不規(guī)則分散分布［3］。所有經(jīng)過手術(shù)治療的患者傷口均甲級(jí)愈合。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者均采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。仰臥于骨科牽引床, 患肢外展約20°, 內(nèi)旋約15°輕度牽引。調(diào)整C型臂進(jìn)行透視,對(duì)于透視下見骨折需復(fù)位的進(jìn)行調(diào)整復(fù)位, 直至對(duì)位對(duì)線良好即Garden復(fù)位指數(shù)［4］：正位X線片股骨干軸線與股骨頭骨小梁之角度呈160°~180°, 側(cè)位X線片呈約180°, 且范圍在<20°可接受范圍之內(nèi)。分別用克氏針定位標(biāo)示股骨頸的正、側(cè)位, 并用劃線筆分別做好中心線的標(biāo)識(shí)。即可正常消毒鋪單, 施行空心釘內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.1 小切口空心釘置入術(shù) 于股骨粗隆外側(cè)取長約3~10 cm切口, 平均為5.97 cm。切開皮膚、皮下組織, 顯露股骨近端外側(cè)壁區(qū)域。打入的第一枚克氏針定位于前后位上股骨頸下方的1/3處, 根據(jù)透視情況調(diào)整位置并以此導(dǎo)針為依據(jù),平行打入其余兩枚克氏針。使三枚克氏針呈股骨頸內(nèi)分散的倒“品”字型或不規(guī)則分布。并結(jié)合透視情況測(cè)量長度,空心鉆破開骨皮質(zhì)后沿克氏針的方打入適合長度的空心釘。使空心釘至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下約0.5~1.0 cm范圍內(nèi), 逐層縫合傷口。

1.2.2 經(jīng)皮空心釘置入術(shù) 依據(jù)術(shù)前透視定位的標(biāo)識(shí), 用克氏針直接經(jīng)皮穿刺打入前后位為股骨頸中下1/3處、側(cè)位為股骨頸正中, 并通過C型臂透視調(diào)整。并依據(jù)此枚克氏針平行且分散的打入其余兩枚克氏針使三枚克氏針分散分布且在股骨頸中呈倒“品”字型或不規(guī)則三角形。調(diào)整三枚克氏針位置及深度滿意后。于克氏針經(jīng)皮穿刺處做約0.8 cm小切口, 測(cè)量深度并用空心鉆開皮質(zhì)后沿此切口擰適合長度的空心釘。同樣使釘尖距離軟骨下骨0.5~1.0 cm。可吸收縫合線進(jìn)行皮內(nèi)內(nèi)翻式縫合, 醫(yī)用膠條粘合傷口。

1.3 數(shù)據(jù)的采納和整理 比較的標(biāo)準(zhǔn)包括兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中鉆孔次數(shù)以及住院時(shí)間。手術(shù)操作時(shí)間是從有創(chuàng)操作開始計(jì)時(shí)(術(shù)前透視及做標(biāo)示的時(shí)間不計(jì)算在內(nèi)), 以縫合完畢為術(shù)畢時(shí)間。將兩組數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在得到兩組在手術(shù)操作時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的時(shí)候(P＞0.05), 依據(jù)患者入院后的身高、體重計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分為BMI≥2.8和<2.8兩組。再對(duì)兩組數(shù)據(jù)中BMI≥2.8的患者進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

兩者相比, 三組數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。將兩組數(shù)據(jù)中體質(zhì)量指數(shù)BMI≥2.8的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)間的比較, 兩組數(shù)據(jù)分別為(70.1±15.1)min和(92.2±15.5)min, 兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 經(jīng)皮穿刺和小切口空心釘置入術(shù)兩組數(shù)據(jù)比較( x-±s)

表2 BMI≥2.8的兩組數(shù)據(jù)比較表( x-±s)

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)生于中老年人, 也可在年輕人中因車禍傷或高空墜落傷等高能量損傷時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于老年移位型股骨頸骨折, 因股骨頸骨折相對(duì)較容易出現(xiàn)骨折不愈合、以及股骨頭壞死等原因, 多考慮行人工全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［5］。而對(duì)于無移位的股骨頸骨折可考慮內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療［6］。目前臨床上廣泛采用行空心釘內(nèi)固定術(shù)。尤其對(duì)于年輕患者, 因需要考慮假體使用年限, 所以即便移位型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型), 也盡量采用聯(lián)合行帶血管蒂髂骨骨瓣植骨等方法, 行內(nèi)固定術(shù)治療［7］。

對(duì)于選擇空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折患者, 通常選擇采取髖外側(cè)縱行小切口或者經(jīng)皮穿刺空心釘置入術(shù)。兩種手術(shù)方法因適應(yīng)癥的選擇、內(nèi)固定物的材質(zhì)及體內(nèi)分布標(biāo)準(zhǔn)均無明顯差別, 因此術(shù)后內(nèi)固定效果以及預(yù)后也基本相同。其差別在于手術(shù)入路的不同而造成的手術(shù)效率的不同。

為了比較兩種術(shù)式對(duì)于手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷大小等手術(shù)操作的差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者排除掉需要術(shù)中復(fù)位的移位型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)采納基本無需術(shù)中切開復(fù)位或僅需術(shù)前透視下閉合調(diào)整骨折復(fù)位的空心釘內(nèi)固定術(shù)的病例, 并進(jìn)行分組比較。通過術(shù)后回顧性分析, 總結(jié)如下：小切口手術(shù)從手術(shù)開始即進(jìn)行切開顯露, 開始便有術(shù)區(qū)的暴露、出血, 直至切口閉合。而經(jīng)皮穿刺基本是三枚空心釘導(dǎo)針位置及深度明確后才開始切開皮膚, 且切口明顯較前者小。而從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后也可以得出經(jīng)皮穿刺空心釘內(nèi)固定術(shù)組的患者在術(shù)中出血量具有明顯優(yōu)勢(shì)的結(jié)論；在術(shù)中穿刺次數(shù)上,作者的經(jīng)驗(yàn)是小切口空心釘置手術(shù)的時(shí)候, 往往為了追求切口小, 而在空心釘導(dǎo)針打入的時(shí)候, 由于顯露不夠充分徹底,軟組織對(duì)導(dǎo)針存在一定的干擾, 形成導(dǎo)針的彎曲。因此體外的導(dǎo)針目測(cè)的方向不一定都能代表其在股骨頸中的走行。所以往往需要反復(fù)多次調(diào)整。經(jīng)皮穿刺的方法相對(duì)軟組織的干擾明顯弱于前者, 故而能夠減少穿刺次數(shù)而減少創(chuàng)傷以及減少透視次數(shù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)上也證實(shí)了這一點(diǎn)；在住院時(shí)間上,經(jīng)皮穿刺患者均為皮內(nèi)縫合, 術(shù)后無需等待12~14 d拆線。因此在住院時(shí)間上也具有一定的優(yōu)勢(shì)。

兩組初始數(shù)據(jù)在手術(shù)操作時(shí)間上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是作者通過對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)：對(duì)于肥胖的患者, 如果采用小切口空心釘置入, 會(huì)因?yàn)楦黠@的軟組織遮擋造成導(dǎo)針的彎曲以及需要更長的切口才能顯露, 往往也需要更多的穿針次數(shù)以及更長的時(shí)間進(jìn)行切口關(guān)閉。從而導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)操作時(shí)間的延長。因此再將兩組患者的通過體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行分組, 對(duì)肥胖患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果可以看出：當(dāng)患者BMI≥2.8的時(shí)候, 經(jīng)皮穿刺比較小切口內(nèi)固定術(shù)治療確實(shí)具有較明顯的縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述, 經(jīng)皮穿刺空心釘置入比較小切口空心釘具有出血少、術(shù)中穿刺少、透視少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。尤其對(duì)于肥胖患者, 經(jīng)皮穿刺空心釘置入術(shù)還具備明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。因此對(duì)于股骨頸骨折行經(jīng)皮穿刺空心釘置入術(shù)是一個(gè)比較好的術(shù)式選擇。

［1］ 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:687.

［2］ 劉克雅,徐華,劉璠,等.三種術(shù)式治療老年股骨頸骨折的療效比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2009,11(4):322-326.

［3］ Oakey JW, Stover MD, Summers HD, et al.Does screw configuration aftect subtrochanteric fracture after femoral neck fixation?Clin Orthop Relat Res, 2006(443): 302-306.

［4］ S Terry, Canale.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).盧世璧譯.第9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 2158-2160.

［5］ 江輝,閆韻飛,趙建寧.3種手術(shù)方式治療中老年股骨頸骨折療效對(duì)比分析.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2012,7(25):746-748.

［6］ 孫智文.兩種方法治療老年股骨頸骨折的療效分析.大連醫(yī)科大學(xué), 2011.

［7］ 趙振營,林志榮,趙喜元,等.青壯年股骨頸骨折的手術(shù)方法探討與研究.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2012,07(21): 18-20.

2014-03-14］

102400 首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院骨科一病區(qū)