馮碧翠 胡超婭 夏蕊

ICU腎功不全患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)“醫(yī)護(hù)一體化”的效果觀察

馮碧翠 胡超婭 夏蕊

目的 探討“醫(yī)護(hù)一體化”在ICU對(duì)腎功能不全危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用效果。方法 58例診斷含“腎功能不全”的危重患者, 隨機(jī)分為研究組28例和對(duì)照組30例, 其中對(duì)照組患者每日常規(guī)采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(internal nutrition emulsion)持續(xù)胃管泵注補(bǔ)充能量；研究組采用“醫(yī)護(hù)一體化”為患者制定個(gè)性化腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案。2周后對(duì)兩組患者的腎功指標(biāo)與腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果 兩組患者經(jīng)過治療后, 腎功指標(biāo)均下降, 研究組下降趨勢(shì)較對(duì)照組明顯, 兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥研究組發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論“醫(yī)護(hù)一體化”在腎功能不全患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的實(shí)施具有促進(jìn)患者疾病恢復(fù)和降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的作用, 在臨床有一定優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)護(hù)一體化；腸內(nèi)營養(yǎng)；腎功能不全患者

隨著社會(huì)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和以患者為中心的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的應(yīng)用［1］, 臨床醫(yī)護(hù)關(guān)系由最初的主導(dǎo)-從屬模式逐漸向并列-互補(bǔ)模式轉(zhuǎn)變, 醫(yī)療服務(wù)不再單純強(qiáng)調(diào)疾病共性的治療和護(hù)理, 而著眼于提供整體的、連續(xù)的、人文的、個(gè)性化的服務(wù), 以充分滿足患者需求［2］。ICU由于其學(xué)科特殊性, 患者病情危重差異大, 對(duì)綜合治療的要求更加緊迫, 為此本科針對(duì)腎功能不全危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持開展“醫(yī)護(hù)一體化”模式的探索, 通過近9個(gè)月的實(shí)施取得較好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇將本院ICU2013年6月~2014年3月收治的58例危重患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入ICU病房；診斷含“腎功能不全”；需通過胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。將患者隨機(jī)分為研究組28例和對(duì)照組30例, 兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 患者均長期留置鼻胃管, 行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。

1.2.2 對(duì)照組患者每日常規(guī)采用瑞先(腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑, TPF)、瑞素(腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑, TP)持續(xù)胃管泵注, 每小時(shí)泵入速度根據(jù)患者代謝情況調(diào)節(jié), 最快不超過125 ml/h。根據(jù)Harris-Benedict［3］公式計(jì)算患者的靜息能量消耗(RME), 補(bǔ)充患者基本能量需求。觀察記錄患者肌酐、尿素指標(biāo)及反流、誤吸、胃潴留、腹瀉、腹脹、便秘等胃腸道反應(yīng)。

1.2.3 醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生和護(hù)士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業(yè)知識(shí)與能力的前提下, 通過開放的溝通和協(xié)調(diào), 共同決策, 分擔(dān)責(zé)任, 為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程［4］。

本研究成立“醫(yī)護(hù)一體化”專項(xiàng)管理小組, 由責(zé)任醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)生和ICU護(hù)士形成固定的治療團(tuán)隊(duì)。每日查房時(shí)根據(jù)昨日護(hù)士記錄的患者的肌酐、尿素檢驗(yàn)指標(biāo)及反流、誤吸、胃潴留、腹瀉、便秘、腹脹等胃腸道情況, ICU醫(yī)生、護(hù)士與營養(yǎng)科醫(yī)生共同商議、探討調(diào)整營養(yǎng)配方及喂食方式, 由營養(yǎng)科配置后護(hù)士遵醫(yī)囑予患者使用。

1.2.4 2周后對(duì)兩組患者的腎功變化指標(biāo)(肌酐、尿素)及腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥(反流、誤吸、胃潴留、腹瀉、便秘、腹脹)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查結(jié)果采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn),采用秩和檢驗(yàn)比較腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及2周后兩組腎功指標(biāo)變化比較 兩組患者的性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 2周后腎功檢驗(yàn)指標(biāo)均有下降, 但研究組比對(duì)照組下降更明顯, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 患者治療后的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較 2周后統(tǒng)計(jì)兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率, 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)明顯高于研究組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者一般情況及2周后兩組腎功指標(biāo)變化比較( x-±s)

表2 兩組患者治療后的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率［n (%)］

3 討論

危重患者病情差異大, 疾病使其分解代謝增強(qiáng), 極易產(chǎn)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂, 早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能保證其基本代謝所需, 但“醫(yī)護(hù)一體化”模式在嚴(yán)密監(jiān)測其檢驗(yàn)指標(biāo)和胃腸反應(yīng)的前提下, 針對(duì)個(gè)體調(diào)節(jié)其代謝改變, 更能達(dá)到合理、有效的營養(yǎng)支持, 增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能, 促進(jìn)康復(fù)?；颊呷隝CU時(shí)大多存在一定程度的血液指標(biāo)異常和全身性炎癥反應(yīng), 補(bǔ)液和治療使Hb、ALB變化對(duì)營養(yǎng)狀況的改變不具有代表性。而“腎功能不全”患者在接受了“醫(yī)護(hù)一體化”模式的干預(yù)后, 異常的腎功指標(biāo)肌酐、尿素均有顯著的下降, 較于對(duì)照組更快, 愈后更好, 其差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明醫(yī)護(hù)合作、及時(shí)反饋、及時(shí)修改這種“醫(yī)護(hù)一體化”模式全方位對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行管理是有顯著效果的。

“醫(yī)護(hù)一體化”模式優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：①根據(jù)患者自身需求所提供碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、礦物質(zhì)、水類營養(yǎng)素, 及時(shí)幫助其調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡, 改善負(fù)氮平衡,增高患者的細(xì)胞免疫功能, 增強(qiáng)患者的抵抗力；②分時(shí)段給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能刺激胃腸蠕動(dòng), 維持腸道黏膜的完整性,防止菌群異位, 改善腸道屏障功能, 幾乎無嘔吐、腹脹發(fā)生,研究組胃潴留(17.9%)的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(66.7%), 避免了因持續(xù)大量泵入或病情過重而導(dǎo)致的不能耐受EN, 避免了誤吸(對(duì)照組3例誤吸, 研究組0例)進(jìn)一步降低因腸源性感染誘發(fā)的肺部感染［5-7］；③采用現(xiàn)調(diào)劑現(xiàn)喂入方法, 保證注入的營養(yǎng)液溫度為38~40℃, 避免了因低溫營養(yǎng)液刺激腸道而引起的腸道并發(fā)癥的發(fā)生率, 減少了腹瀉、腹脹(研究組7.1%, 對(duì)照組76.7%), 避免患者因反復(fù)肛周擦拭引起皮損的同時(shí)減少護(hù)士工作量；④減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。

“醫(yī)護(hù)一體化”工作模式的開展, 通過加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士之間的溝通, 提高信息交流及時(shí)性的同時(shí)擴(kuò)大交流的范圍,形成了對(duì)疾病治療、護(hù)理與患者的治療反饋為一體的模式,在惠利患者的同時(shí)為醫(yī)護(hù)雙方帶來了共同利益。醫(yī)護(hù)共同查房, 帶動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)成長, 護(hù)士對(duì)患者的治療心中有數(shù),護(hù)理?？浦R(shí)面得以擴(kuò)展［9］；醫(yī)生擁有了更穩(wěn)定的醫(yī)護(hù)組合,通過評(píng)估、預(yù)警、交流, 進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量, 同時(shí)增強(qiáng)對(duì)護(hù)士的認(rèn)可度?！搬t(yī)護(hù)一體化”專項(xiàng)管理模式加速了護(hù)理專業(yè)化的進(jìn)程, 不斷學(xué)習(xí)和思考拓展了護(hù)士的職業(yè)生涯［10］, 值得在臨床推廣。

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Effect observation of enteral nutrition “integration of medical care” for renal insufficiency patients in

ICU

FENG Bi-cui, HU Chao-ya, XIA Rui.ICU, Chengdu Second People’s Hospital, Chengdu 610075, China

Objective To explore “integration of medical care” effects on enteral nutrition support for severe renal insufficiency patients in ICU.Methods A total of 58 ICU patients on diagnosis of renal insufficiency were randomly divided into the study group (n=28) and the control group (n=30).The control group was treated by internal nutrition emulsion from tube, while the study group

a personalized internal nutrition of “integration of medical care”.The two groups’ renal parameters and complication rate were compared after 2 weeks.Results Two groups’ renal functions both decreased, and the decline of the study group was more obvious than that of the control group.The difference was statistically significant (P<0.05).The incidence of enteral nutrition complications of the study group was lower than that of the control group, and the difference had statistical significance (P<0.05).Conclusion Integration of medical care for renal insufficiency patients can promote renal insufficiency patients’ recovery and reduces the complications, and it has advantages in clinical usage.

Integration of medical care; Enteral nutrition; Renal insufficiency patients

2014-06-17］

610075 成都市第二人民醫(yī)院ICU

胡超婭