李平 余念恩 李安學 鄧玉春

七氟醚聯(lián)合右美托咪定在小兒門診手術中的應用

李平 余念恩 李安學 鄧玉春

目的 探討七氟醚聯(lián)合右美托咪定在小兒門診手術中的應用。方法 40例1～7歲的門診手術患兒, 隨機分為七氟醚組(S組)和七氟醚聯(lián)合右美托咪定組(SD組)。七氟醚用于麻醉誘導與麻醉維持, SD組給予右美托咪定泵負荷量1 μg/kg, 10 min內注射完后給予維持量0.4 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入至手術結束； S組給予等容積生理鹽水負荷量后給予等容積生理鹽水持續(xù)泵入至手術結束。記錄兩組患兒術中呼氣末七氟醚濃度、術后躁動發(fā)生率、術后PAED評分、蘇醒時間、PACU停留時間、血流動力學改變以及惡心嘔吐等并發(fā)癥。結果 與S組相比, SD組圍術期呼氣末七氟醚濃度顯著降低, SD組圍術期心率(HR)、平均動脈壓(MAP)均明顯低于S組；兩組蘇醒時間、PACU停留時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；純涸诼樽韽吞K室后10、20、30、40 min SD組PAED評分均低于S組(P＜0.05), SD組患兒術后躁動的發(fā)生率顯著低于S組(P＜0.05)。從麻醉誘導至術畢完全清醒SD組術后發(fā)生惡心嘔吐和寒戰(zhàn)的患兒例數(shù)均少于S組(P＜0.05)。 結論 七氟醚聯(lián)合右美托咪定全身麻醉顯著減少七氟醚的需要量和術后躁動的發(fā)生率, 不增加留院觀察時間, 適合于小兒外科門診手術。

七氟醚；右美托咪定；小兒門診手術

氯胺酮肌內注射和七氟醚吸入是我國目前小兒門診手術較為廣泛使用的兩種麻醉方法, 前者易出現(xiàn)呼吸道分泌物增加和呼吸抑制, 患兒蘇醒慢；后者導致小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率較高, 增加了術后管理的風險, 日益受到麻醉醫(yī)師的重視。

右美托咪定為一種對α2腎上腺素能受體高選擇性的激動劑, 有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用, 呼吸抑制作用低。右美托咪定國內外已普遍用于臨床麻醉, 但目前國內右美托咪定在小兒門診手術的經(jīng)驗尚少。本研究通過比較七氟醚吸入全身麻醉與七氟醚聯(lián)合右美托咪定在小兒門診手術的應用效果, 為此類手術尋找一種適當?shù)穆樽矸椒ā，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒40例, ASA分級Ⅰ～Ⅱ級, 其中男26例, 女14例, 年齡1～7歲, 手術類別：腹股溝斜疝修補術、包皮環(huán)切術、四肢淺表腫塊、鞘膜翻轉術等中小門診手術,手術時間約30～40 min, 將患兒隨機分為七氟醚組(S組)和七氟醚聯(lián)合右美托咪定組(SD組), 各20例。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準, 并與患兒家屬簽署知情同意書。兩組患兒術前無發(fā)熱、咳嗽及哮喘史。合并精神和心理發(fā)育延遲, 可能與躁動有關的神經(jīng)或精神疾病, 凝血功能障礙, 脊髓異常,或實施雙側手術的兒童被排除本研究。兩組患者在年齡、體重、手術時間、麻醉時間、蘇醒時間、PACU停留時間等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 患兒禁食、禁水6～8 h, 不用術前藥。入室后兩組患兒取仰臥位, 吸入6%～8%七氟醚的同時行常規(guī)監(jiān)測,待患兒睫毛反射消失后開放靜脈通道, SD組給予右美托咪定泵注負荷量1 μg/kg, 10 min 內注射完后給予維持量0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵入至手術結束；S組：等容積生理鹽水負荷量后給予等容積生理鹽水持續(xù)泵入至手術結束。當BIS值達到40時,置入喉罩, 充氣固定喉罩位置后連接麻醉機輔助通氣, 術中維持BIS在45～55, 根據(jù)BIS監(jiān)測調整呼氣末七氟醚濃度。當縫皮開始時, 停用七氟醚、右美托咪定或生理鹽水。手術結束后所有患兒均送入麻醉復蘇室觀察。當患兒睜開眼睛或出現(xiàn)吞咽反射時拔出喉罩, 記錄患兒蘇醒時間(麻醉結束后至喉罩拔出的時間)。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄兩組給藥前(T0基礎值)、給予負荷量1 μg/kg后(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后10 min (T3)、20 min(T4)、30 min(T5)、手術結束時(T6)的MAP、HR、呼氣末七氟醚濃度的變化。記錄兩組手術時間、麻醉時間、麻醉蘇醒時間和PACU停留時間。

1.3.2 術后躁動評分和術后躁動發(fā)生率 患兒送入麻醉復蘇室后, 由兩名PACU護士即刻對所有患兒進行兒童麻醉后躁動(pediatric anesthesia emergence delirium, PAED)評分, 隨后每10分鐘對所有患兒進行PAED評分1次。本研究定義患兒送入麻醉復蘇室后即刻PAED評分＞11分為躁動發(fā)生,則靜脈給予芬太尼1 μg/kg或丙泊酚1 mg/kg。

1.3.3 術后不良反應 記錄患兒被送入麻醉復蘇室后有無呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)和SpO2＜95%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒MAP、HR、呼氣末七氟醚濃度的變化比較 與S組相比, SD組圍術期呼氣末七氟醚濃度顯著減少；SD組圍術期HR、MAP均明顯低于S組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 見表1。

2.2 兩組患兒術后蘇醒期躁動和不良反應的比較 與S組相比, SD組初醒后哭鬧的患兒例數(shù)較少, SD組患兒在麻醉復蘇室后10、20、30、40 min PAED評分均低于S組(P＜0.05),見表2, SD組患兒術后躁動的發(fā)生率顯著低于S組。從麻醉誘導至術畢完全清醒SD組術后發(fā)生惡心嘔吐和寒戰(zhàn)的患兒例數(shù)均少于S組, 兩組SpO2變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患兒MAP、HR、呼氣末七氟醚濃度的變化比較( x±s)

表2 兩組患兒PAED評分的比較( x-±s)

3 討論

選擇適合于小兒且安全、有效的麻醉方式是小兒門診手術麻醉的重要內容, 氯胺酮和七氟醚是常用藥物。氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛的優(yōu)點, 但其易引起呼吸道分泌物增加,而且患兒在蘇醒期有躁動、哭鬧, 增加PACU停留時間。七氟醚血/氣分配系數(shù)和腦/血分配系數(shù)較低, 誘導起效及蘇醒迅速, 比較適合門診手術快通道恢復的特點, 但七氟醚麻醉后小兒常常發(fā)生蘇醒躁動, 有報道稱蘇醒躁動發(fā)生率達到80%［1］。這項前瞻性雙盲隨機的結果研究表明：在兒童接受門診外科手術中持續(xù)輸注右美托咪定不僅減少麻醉藥物的需求, 而且減少躁動的發(fā)生而不延長住院時間。

右美托咪定激活α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應, 因此右美托咪定可能減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量。本研究圍術期通過維持BIS值在45～50范圍內來調控呼氣末七氟醚的濃度,發(fā)現(xiàn)SD組圍術期呼氣末七氟醚的濃度低于S組。

術后躁動(EA)的發(fā)生率隨著七氟醚的使用增加, 尤其是在學齡前兒童明顯；術后躁動導致患兒受傷、手術部位損傷、患兒以及家屬滿意度降低。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、一定的鎮(zhèn)痛作用和拮抗機體的應激反應, 減少蘇醒期躁動的發(fā)生, 使小兒更加順利拔管和安全舒適［2］。在本研究中, SD組患兒在麻醉復蘇室后10、20、30、40 min PAED評分均低于S組(P＜0.05), SD組患兒嚴重術后躁動的發(fā)生率顯著低于S組, 這與目前右美托咪定減少躁動發(fā)生的研究結果相一致［3-5］。

兩組麻醉蘇醒時間沒有差異, 并且本研究中的麻醉蘇醒時間比其他研究中的麻醉蘇醒時間要短, 這可能是由于右美托咪定劑量、研究方法與手術類型不同［6］。

右美托咪定可引起患兒多種血流動力學變化［7］。右美托咪定最常見的血流動力學影響是心動過緩和低血壓, 這是由于中樞α2受體激動所致。在研究中, SD組圍術期HR、 MAP均低于S組。盡管血流動力學隨著右美托咪定的劑量和手術類型變化, 但是血流動力學不穩(wěn)定可能經(jīng)常發(fā)生在使用低劑量右美托咪定的小手術［8,9］。

總之, 靜脈給予右美托咪定負荷量1 μg/kg 后給予維持量 0.4 μg/(kg·h), 顯著減少七氟醚的需要量和術后躁動的發(fā)生率, 不增加留院觀察時間。該方法適合用于小兒肌松要求低、但需要全身麻醉的短小手術, 尤其是小兒外科門診手術,是一種安全可行的全身麻醉方法。

［1］ Vlajkovic GP, Sindjelic RP.Emergence delirium in children: Many questions, few answers.Anesth Analg, 2007(104):84-91.

［2］ 金泉英.右美托咪定小兒應用進展.臨床麻醉學雜志, 2012(4): 409-410.

［3］ Gupta N, Rath GP, Prabhakar H,et al.Effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative recovery profile of children undergoing surgery for spinal dysraphism.J Neurosurg Anesthesiol, 2013, 25(3):271-278.

［4］ 彭菊香,楊承祥,張亞軍,等.右美托咪定對嬰幼兒唇腭裂修復術麻醉恢復質量的影響.廣東醫(yī)學,2013(9):1439-1441.

［5］ 呂之勇,李傳定,張建強.持續(xù)泵注右美托咪定對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響.現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2014(2):115-116.

［6］ Kim J, Kim SY, Lee JH, et al.Low-dose dexmedetomidine reduces emergence agitation after desflurane anaesthesia in children undergoing strabismus surgery.Yonsei Med J, 2014, 55(2):508-516.

［7］ Mason KP, Lerman J.Review article: dexmedetomidine in children: current knowledge and future applications.Anesth Analg, 2011(113):1129-1142.

［8］ Su F, Hammer GB.Dexmedetomidine: pediatric pharmacology, clinical uses and safety.Expert Opin Drug Saf, 2011(10):55-66.

［9］ Patel A, Davidson M, Tran MC, et al.Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy.Anesth Analg, 2010(111):1004-1010.

2014-08-21］

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