常斌

氯胺酮在復合麻醉中的臨床應(yīng)用

常斌

目的 小劑量氯胺酮配合冬眠局部麻醉藥應(yīng)用于經(jīng)陰道子宮切除(TVH)等手術(shù)的可行性和安全性。方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射冬眠Ⅰ號(氯丙嗪50 mg、非那根50 mg、杜冷丁100 mg)。一般心臟病、高血壓、糖尿病及60歲以上等患者氯丙嗪減量, 咳喘患者杜冷丁減量(有關(guān)疾病術(shù)前加用相應(yīng)藥物控制)。局部麻醉藥0.4%利多卡因或1%普魯卡因60 ml加氯胺酮100 mg,注射子宮旁韌帶內(nèi)阻滯麻醉(根據(jù)患者年齡以及體質(zhì)狀況可酌情減量)。結(jié)果 手術(shù)成功率100%, 其中10%患者靜脈加用小劑量安定或氯胺酮都能使手術(shù)順利進行, 達到滿意效果。術(shù)后患者處于冬眠無痛或半清醒狀態(tài), 清醒后能進流質(zhì)、半流質(zhì)飲食, 無術(shù)中疼痛等記憶。結(jié)論 小劑量氯胺酮在復合麻醉中能有效地做到無痛、安全,是可行的。

復合麻醉；氯胺酮；小劑量；冬眠；離解

氯胺酮稱“凱他敏”(ketamine), 是一種離解全身的麻醉藥物, 具有速效、短效、興奮循環(huán)及輕度抑制呼吸的作用,對肝、腎機能無損害, 并保持咽喉反射等作用。氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用并不在于阻滯痛覺神經(jīng)的體系, 而是選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)的丘腦, 使中樞和丘腦皮層聯(lián)系的通路受到干擾或“離解”。術(shù)后24～48 h機體處于淺睡眠狀態(tài), 當意識恢復后仍有強力的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吉林省四平市婦幼保健院于2000年1月～2004年12月氯胺酮在復合麻醉中應(yīng)用統(tǒng)計200例, 大多為TVH, 其中經(jīng)陰道保留宮頸次切、肌瘤剜除、卵巢囊腫等手術(shù)各4例。年齡組見表1。江蘇省如皋市子宮病?？漆t(yī)院于1980～1998年應(yīng)用1000余例。

表1 四平市婦幼保健院手術(shù)患者年齡組20~80歲資料(n, %)

1.2 方法

1.2.1 氯胺酮用藥量 50歲以下患者無特殊情況氯胺酮藥量為100 mg, 50歲以上患者, 根據(jù)身體狀況用量可適當酌減。

1.2.2 氯胺酮應(yīng)用方法［1］患者入手術(shù)室前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg, 30 min后肌內(nèi)注射冬眠Ⅰ號(氯丙嗪50 mg、非那根50 mg、杜冷丁100 mg),立即入手術(shù)室(防止冬眠藥作用后出現(xiàn)直立性休克)。患者入手術(shù)室后取膀胱截石位, 仰臥于手術(shù)臺上, 常規(guī)消毒、鋪單、局部麻醉, 將小陰唇固定于大陰唇外側(cè)皮膚。0.4%利多卡因或1%普魯卡因60 ml中加入氯胺酮100 mg注射子宮旁兩側(cè)骶、主、闊韌帶內(nèi), 另0.4%利多卡因或1%普魯卡因40 ml加1‰鹽酸腎上腺素0.2～0.5 ml,注射切離面以減少出血［2］。注射氯胺酮約5 min后, 一般患者都能進入無痛睡眠狀態(tài), 就可以進行手術(shù)。

1.2.3 追加用藥處理 一般患者都能無痛順利完成手術(shù),約10%患者, 由于手術(shù)難度大或肥胖者及個別氯胺酮不太敏感或吸煙者, 需要適當靜脈追加安定和氯胺酮即可完成手術(shù)。

2 結(jié)果

患者入手術(shù)室后, 前30 min血壓、脈搏均高于基礎(chǔ)血壓和心率(大多由于精神緊張、恐懼和休息不好等因素)。因冬眠藥和氯胺酮協(xié)同作用后, 80%～90%患者血壓、心率均呈下降趨勢, 60～120 min仍略有下降但不明顯, 120 min手術(shù)結(jié)束時血壓低于基礎(chǔ)血壓20～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率低于手術(shù)前心率20次/min左右, 血氧飽和度(SpO2)、呼吸幾乎無任何改變。見表2。

表2 術(shù)中血壓、心率、SpO2、呼吸次數(shù)變化情況

手術(shù)成功率100%, 約10%患者由于肥胖等原因加用小劑量氯胺酮或安定靜脈注射后都能順利完成手術(shù), 90%患者均在術(shù)后4～6 h內(nèi)清醒, 10%患者約在6 h后清醒。由于氯胺酮的離解麻醉作用, 所有患者在手術(shù)過程中均無記憶, 大多數(shù)婦科患者在手術(shù)前夜均未休息好, 以及入室后過度緊張致使短暫時間血壓、脈搏不同程度升高, 但由于冬眠藥物和氯胺酮的協(xié)同與拮抗作用, 約20 min后, 血壓、脈搏很快恢復正常水平或下降20 mm Hg左右。

1994～1998年期間, 周培基在天津某醫(yī)院一例患者誤在手術(shù)室注射冬眠藥后繼而使用氯胺酮突然呼吸停止, 立即氣管插管后呼吸恢復繼續(xù)完成手術(shù)。另一例某鄉(xiāng)醫(yī)院72歲患者,原有支氣管哮喘, 注射氯胺酮后出現(xiàn)呼吸停止, 立即人工呼吸, 靜脈注射洛貝林。呼吸恢復后繼續(xù)手術(shù)成功。其余患者均無類似情況發(fā)生。

3 討論

氯胺酮與其他藥物(靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥)藥理作用比較［1］見表3。

表3 氯胺酮與其他靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥的藥理作用比較

氯胺酮應(yīng)用后可出現(xiàn)一過性呼吸抑制。不宜用量過大, 與冬眠藥物使用時間的間隔不宜過短(不得＜30 min)。Polanczyk等［3］報導1654例(≥70歲)老年患者非心臟手術(shù), 呼吸并發(fā)癥5.4%。氯胺酮對重癥神經(jīng)衰弱及精神病患者不宜采用, 并在注射氯胺酮短時間內(nèi)手術(shù)者及麻醉師應(yīng)嚴密觀察呼吸情況, 并同時監(jiān)測血氧飽和度。一旦發(fā)生呼吸驟停,應(yīng)立即人工呼吸或面罩加壓給氧, 重者氣管插管接呼吸機。術(shù)前4 h宜流質(zhì)飲食, 術(shù)后注意防止嘔吐、誤吸、喉痙攣等。氯胺酮與嗎啡等阿片類藥配合應(yīng)用, 有協(xié)同或相加作用, 減少用量或不良反應(yīng), 近年來也有報導［4,5］。在使用冬眠丙嗪類等藥物發(fā)生作用后, 尚能減少因精神緊張或用氯胺酮后出現(xiàn)脈搏加快及血壓暫時性升高, 有相互拮抗和減少一過性呼吸抑制等不良反應(yīng)［4,5］。

復合麻醉氯胺酮的應(yīng)用持續(xù)鎮(zhèn)痛時間長(120 min左右),能一次性應(yīng)用完成手術(shù), 少數(shù)患者需追加藥物后手術(shù)也很順利完成。氯胺酮是一種離解麻醉藥物, 患者術(shù)中沒有恐懼和記憶等作用。加上冬眠后機體低消耗, 體力恢復快, 大多患者當晚都能進食, 下床排尿, 術(shù)后由于冬眠作用患者24～48 h內(nèi)仍處于嗜睡、無痛狀態(tài), 不需使用止痛劑。因此復合麻醉中氯胺酮具有應(yīng)用的優(yōu)越性, 不但可以用于婦科陰式手術(shù),對于其他腹部手術(shù)也有待于探討。

［1］ 周培基, 孫美芳.經(jīng)陰道LPS子宮切除術(shù).山西:科學技術(shù)出版社, 1994:88-91.

［2］ 王世閬, 徐黎明.現(xiàn)代婦產(chǎn)科理論與臨床.四川：科技出版社, 1994:124-125.

［3］ Polanczyk CA, Marcantonio E, Goldman L, et al.Impact of age on perioperative complications and length of stay in patients undergoing noncardiac surgery.Ann Intern Med, 2001,134(8):637-643.

［4］ Sveticic G, Gentilini A, Eichenberger U, et al.Conbinations of morpnine wish Ketamine for Patient-Controlled analgesia: a new optimization method.Anesthesiolog, 2003, 98(5):1195-1205.

［5］ Brock-Utne JG, Rubin J, Mankowitz E.Epidural Ketamine for Control of Postoperative Pain: Two Comments.Anesthesia and Analgesia, 1982, 61(12):441-442.

［6］ De Kock M, Lavand'homme P, Waterloos H.Balanced analgesia intheperioperative period:is there aplace for Ketamine? Pain, 2001, 92(3):337-380.

2014-07-21］

136000 吉林省四平市婦幼保健院