艾子敏

顱腦外傷后急性腦腫脹采用去大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床觀察

艾子敏

目的 觀察對比去大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)的臨床效果。方法 80 例顱腦外傷后急性腦腫脹患者作為研究對象, 隨機(jī)分為治療組和對照組, 各40例。治療組采用去大骨瓣減壓術(shù)治療, 對照組采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療。80例患者分別在術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測24 h 顱內(nèi)壓以及術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后評分。并行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 兩組患者術(shù)前檢測24 h顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),治療組與對照組術(shù)后顱內(nèi)壓相比術(shù)前, 顯著降低, 治療組降低幅度顯著高于對照組(P＜0.05)。采用去大骨瓣減壓術(shù)治療急性腦外傷引起的腦腫脹預(yù)后較常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)效果并不顯著, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 去大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦外傷后急性腦腫脹臨床效果優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓手術(shù)。

顱腦外傷；急性腦腫脹；去大骨瓣減壓術(shù)

急性腦外傷引起的腦腫脹(post traumatic acute brain swelling, PABS)通常參照CT圖像的結(jié)果分為兩型。包括急性全大腦腫脹(acute generalized brain swelling, AGBS)以及急性半球腦腫脹(acute cerebral hemispheric swelling, ACHS)。PABS屬于腦損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥, 直接影響到患者的預(yù)后以及康復(fù), 目前CT等現(xiàn)代化檢查設(shè)備應(yīng)能夠為PABS臨床診斷提供可靠依據(jù), 然而難以明確PABS的病理機(jī)制導(dǎo)致臨床處理存在難度。PABS進(jìn)展迅速, 死亡率可達(dá)可達(dá)87.2%［1］。急性外傷后引起腦腫脹以及腦水腫的發(fā)生, 常規(guī)治療臨床效果有限,采用手術(shù)治療臨床效果確切。本研究對于常用兩種術(shù)式, 去大骨瓣減壓術(shù)以及常規(guī)去骨瓣減壓術(shù), 對比分析其臨床效果具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2012年5月～2013年11月期間入住本院的急性腦外傷后腦腫脹患者80例, 所有患者均明確診斷為重度顱腦損傷, 致傷原因包括交通事故、墜落傷、打擊傷、跌傷等。排除脊髓與腦干損傷、腦死亡、糖尿病、嚴(yán)重高血壓以及心肺腹損傷患者。入院時對80例入組患者行格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma seore, GCS), GCS評分3～4分25例, 4～6 分36例, 6～8 分19例。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)瞳孔散大者35 例, 單側(cè)瞳孔散大11例, 雙側(cè)24例。CT 表現(xiàn)：患者入院后行CT查體, 均表現(xiàn)出程度不等的腦挫裂傷, CT結(jié)果顯示一側(cè)或雙側(cè)大腦半球腫脹, 發(fā)生中線移位的患者有53例, 環(huán)池被擠壓后縮小甚至消失, 腦室系統(tǒng)減小。80例入組患者按照選擇去大骨瓣減壓術(shù)或者常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)的不同分為治療組與對照組, 治療組 40例, 采取去大骨瓣減壓術(shù)術(shù)式, 其中男22 例, 女18例, 年齡16～59歲, 平均年齡(41.32±0.21)歲；治療組40例, 其中男25例, 女15例, 年齡18～57歲,平均年齡(44.43±0.43)歲, 采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)術(shù)式。治療組與對照組性別、年齡、GCS等一般資料進(jìn)行對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 治療組治療方案：采用去大骨瓣減壓術(shù)。骨窗下界可達(dá)顴弓上, 前界到額頂點(diǎn), 后界至乳突前。咬除蝶骨嵴外側(cè)1/3, 將硬腦膜切開一漁網(wǎng)狀小口抵至中顱窩底部, 充分暴露前、中顱底。清除部分硬膜下淤積的血腫緩慢

減輕顱內(nèi)壓, 繼而徹底去除顱內(nèi)血腫以及壞死腦組織, 單純縫合硬腦膜, 必要時用人工材料擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜, 能夠減少腦膨出。

對照組治療方案：選用常規(guī)去骨瓣減壓治療組, 根據(jù)患者的病變部位及病情輕重選擇要去的骨瓣, 最后行硬腦膜成形術(shù)。

術(shù)中注意保護(hù)重要的血管以及其側(cè)枝, 所有患者術(shù)后均給予重癥監(jiān)護(hù)、降顱壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療,積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 療效評價

1.3.1 80例患者分別在術(shù)前術(shù)后監(jiān)測24 h顱內(nèi)壓。

1.3.2 術(shù)后6個月對80例患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷預(yù)后(GOS)評分。GOS評分標(biāo)準(zhǔn)如下：5級：能夠正常生活, 但患者會留下較輕的神經(jīng)以及病理缺陷；4級：患者可以自理生活起居, 獨(dú)自乘用交通工具, 能夠在特定條件下從事部分工作以及學(xué)習(xí)；3級：清醒, 較嚴(yán)重精神和軀體的殘疾, 無法獨(dú)立生活, 需照料；2級：長期昏迷, 能夠有睜眼, 處在周期性睡眠 - 覺醒的狀態(tài)中, 然而不具備任何大腦皮質(zhì)功能表現(xiàn), 呈去皮質(zhì)或去大腦狀態(tài)；1級：死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后24 h顱內(nèi)壓變化情況 兩組患者在手術(shù)前測24 h顱內(nèi)壓, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者在手術(shù)后檢測24 h顱內(nèi)壓, 治療組與對照組術(shù)后顱內(nèi)壓相比術(shù)前, 顯著降低。治療組降低幅度顯著高于對照組(P＜0.05)。治療組采用去大骨瓣減壓術(shù), 其緩解急性腦外傷引起的腦腫脹顱內(nèi)壓升高臨床效果顯著優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)。見表1。

2 .2 兩組患者術(shù)后6個月GOS比較 兩組急性腦外傷引起的腦腫脹患者術(shù)后6個月行GOS評分：采用去大骨瓣減壓術(shù)治療急性腦外傷引起的腦腫脹預(yù)后較常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)效果并不顯著, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

表1 兩組患者手術(shù)前后24 h顱內(nèi)壓比較結(jié)果( x-±s)

表2 兩組患者術(shù)后6個月GOS比較結(jié)果(n)

3 討論

重癥顱腦外傷引起高致死率、致殘率［2］。受外界創(chuàng)傷后,患者腦組織并發(fā)腫脹, 影響患者預(yù)后［3］。急性腦外傷引起的腦腫脹是指患者在外力作用下腦組織受到挫裂傷等廣泛損傷后引發(fā)的繼發(fā)性損傷, 臨床表現(xiàn)為腦細(xì)胞內(nèi)液增多, 腦組織體積增大并發(fā)膨脹, 嚴(yán)重可引起頑固性顱內(nèi)高壓, 一旦形成腦疝, 將會對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。急性單側(cè)大腦半球出現(xiàn)廣泛腦組織腫脹, 多數(shù)是因腦組織受外力損傷引起患者傷側(cè)大腦半球發(fā)生對沖傷。對沖傷使細(xì)微損傷廣泛分布于局部腦組織。繼而引起腦血管擴(kuò)張, 腦血流量短時間內(nèi)迅速上升。在行CT查體時, 圖像顯示患者傷側(cè)大腦半球損傷后密度高于對側(cè), 性質(zhì)以充血為主。

急性腦腫脹病理機(jī)制復(fù)雜且并不明確, 目前多數(shù)研究認(rèn)為其發(fā)病多由于急性血管擴(kuò)張、腦水腫或者兩者交互作用引發(fā)［4］。CT查體結(jié)果顯示中線無顯著偏移以及顱腦占位不明顯的患者可以采取保守治療。對于出現(xiàn)腦腫脹患者以及意識障礙逐漸加重患者, 需把握手術(shù)機(jī)會, 及時進(jìn)行手術(shù)治療。

標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科的臨床治療, 尤其對于急性重度腦損傷后腦腫脹所致顱內(nèi)壓急劇升高的患者。為了防止正常腦組織在急性重度腦損傷后腦腫脹所致顱內(nèi)壓急劇升高的情況下, 被擠壓產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷,準(zhǔn)確把握手術(shù)機(jī)會及時進(jìn)行手術(shù)是降低患者致殘率、致死率的有效措施。去大骨瓣減壓手術(shù)不僅能夠明確緩解腦組織受壓狀況, 手術(shù)中骨窗面積增大, 患者顱內(nèi)壓緩解狀況隨之顯著。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測患者環(huán)池變化與及時復(fù)查頭顱螺旋 CT可有效監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化以及患者病情進(jìn)展。

本研究通過監(jiān)測兩組患者術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓以及術(shù)后6個月GOS評分對去大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)的臨床療效進(jìn)行對比。實驗數(shù)據(jù)顯示, 兩組患者術(shù)前檢測24 h顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 治療組與對照組術(shù)后顱內(nèi)壓相比術(shù)前, 顯著降低。治療組降低幅度顯著高于對照組(P＜0.05)。采用去大骨瓣減壓術(shù)治療急性腦外傷引起的腦腫脹預(yù)后較常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)效果不顯著, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 去大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦外傷后急性腦腫脹臨床效果優(yōu)于常規(guī)去骨瓣減壓手術(shù)。

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2014-08-25］

453699 河南省輝縣市人民醫(yī)院神經(jīng)外科