姚群

直腸癌根治術(shù)的麻醉管理

姚群

目的 總結(jié)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的麻醉管理。方法 2006年3月~2012年3月21例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉, 術(shù)中檢測有創(chuàng)血壓、心電、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓, 檢測血氣。右鎖骨下靜脈穿刺開放輸液通路并監(jiān)測中心靜脈壓。機(jī)械通氣, 潮氣量8~10 ml/kg, 監(jiān)測血氣分析和呼氣末二氧化碳分壓, 根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸次數(shù), 維持循環(huán)穩(wěn)定, 必要時應(yīng)用血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束拔除氣管插管送患者返回病房, 并行靜脈自控鎮(zhèn)痛。結(jié)果 21例患者均在腹腔鏡下順利完成直腸癌根治術(shù)。心率在氣腹后2.5 h和放氣后10 min較氣腹前增快(P＜0.05)。平均動脈壓在氣腹前后無明顯變化(P＞0.05)。術(shù)中若有血流動力學(xué)改變, 則使用麻黃堿、艾司洛爾、烏拉地爾等血管活性藥物。中心靜脈壓較氣腹前升高(P＜0.01)。結(jié)論 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù), 術(shù)中須加強監(jiān)測,管理好呼吸, 避免高碳酸血癥, 維持循環(huán)血氣的穩(wěn)定, 微創(chuàng)手術(shù)仍需加強鎮(zhèn)痛, 使患者舒適, 促進(jìn)恢復(fù)。

腹腔鏡；直腸癌根治術(shù)；全身麻醉

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復(fù)迅速的特點, 但此類手術(shù)操作技術(shù)難度大, 手術(shù)時間又較長, 氣腹時間也長, 會明顯增加麻醉管理的復(fù)雜性, 對麻醉也提出很高的要求［1］。河南省職工醫(yī)院2006年3月~2012年3月共完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)21例, 現(xiàn)總結(jié)麻醉方法和處理體會如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組21例, 男15例, 女6例, 年齡35~68歲,平均(56.3±10.6)歲。術(shù)前均以腸鏡活檢, 病理結(jié)果證實為直腸癌, 全身呼吸循環(huán)系統(tǒng)檢查無手術(shù)禁忌。合并高血壓病3例, 冠心病2例, 糖尿病2例, 6例心電圖有ST段改變, 血象常規(guī)及肝腎功能檢查均在正常范圍, 高血壓患者均把血壓控制在130/90 mmHg以下；冠心病患者病情穩(wěn)定, 近3個月無心絞痛發(fā)作, 糖尿病患者血糖控制在6.1 mmol/L以下, 麻醉分級為ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。

1. 2 方法 術(shù)前1 d認(rèn)真訪視患者, 作充分的溝通, 取得患者的信任, 消除患者緊張。入室后, 開放上肢外周靜脈, 接Detex-OhemedaS/5監(jiān)護(hù)儀；常規(guī)檢測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、體溫、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。右鎖骨下靜脈穿刺開放輸液和監(jiān)測中心靜脈壓(CVP),左撓動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。靜脈輸注乳酸林格液6 ml/kg。給氧去氮, 使用靶控輸注系統(tǒng), 內(nèi)含瑞芬太尼, 麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg, 丙泊酚濃度為2.5 mg/kg, 芬太尼為3.5 μg/kg, 維庫溴銨為0.1 mg/kg,誘導(dǎo)時根據(jù)心率的變化合理使用阿托品。均快速誘導(dǎo)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。插管成功后選間隙正壓通氣(IPPV)進(jìn)行控制呼吸,設(shè)定潮氣量8~10 ml/kg, 呼吸頻率10~12次/min, 氣腹后1 h測血氣、電解質(zhì), 并依據(jù)血氣分析和PETCO2調(diào)整呼吸次數(shù)。術(shù)中丙泊酚為2~4 mg/(kg·h);芬太尼每30分鐘追加0.05 mg,間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松, 術(shù)中心率減慢, 酌情予阿托品, 若心率增快, 予艾司洛爾, 若血壓波動, 酌情給予麻黃堿或烏拉地爾維持平均動脈壓為基礎(chǔ)值的±25%, 術(shù)中采取截石位。

手術(shù)結(jié)束患者清醒拔氣管導(dǎo)管后送回病房?；颊呔褂靡淮涡枣?zhèn)痛泵。

1. 3 觀察指標(biāo) 在氣腹前、氣腹后0.5、1.5、2.5、3.5 h和放氣后10分鐘記錄心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血氣、電解質(zhì)和血糖。術(shù)后24 h和48 h用視覺模擬評分法進(jìn)行評分。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析, 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 組內(nèi)比較采用單因素方差分析, P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21名患者均在腹腔鏡下順利完成直腸癌根治術(shù), 手術(shù)時間214~245 min, 平均(223±27)min;氣腹時間178~208 min,平均(191±22)min;麻醉時間192~258 min, 平均(246±32)min；出血量350~1160 ml, 平均(528±97)ml。2例術(shù)中出血量為1050 ml, 1100 ml, 分別給予輸注紅細(xì)胞懸液700 ml、800 ml。

各時點循環(huán)呼吸及血氣變化情況見表1。心率在氣腹后2 h與氣腹前相比均有增快。麻醉誘導(dǎo)后有2例患者心率低于50次/min, 立即給與靜脈推注阿托品0.5 mg, 有1例心率上至正常, 1例仍低于60次/min, 靜脈推注多巴胺10 mg后趨于平穩(wěn), 氣腹后0.5 h有2例HR分別達(dá)到100次/min和110次/min, 予靜脈推注艾司洛爾30 mg后平穩(wěn)。1例氣腹后平均動脈壓高達(dá)15.6 kPa,靜脈推注烏拉地爾12 mg。中心靜脈壓在氣腹時均較氣腹前有明顯升高, 放氣后則很快恢復(fù)至氣腹前水平。呼氣末二氧化碳分壓在氣腹2.5 h較氣腹前有明顯升高。體溫在氣腹后2.5 h和放氣后10 min低于氣腹前。監(jiān)測Na+、K+、Ca2+則差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各時點呼吸循環(huán)血氣的變化情況(±s)

表1 各時點呼吸循環(huán)血氣的變化情況(±s)

注：與氣腹前后比較, P＜0.05

指標(biāo)氣腹前氣腹后0.5 h氣腹后1.5 h氣腹后2.5 h放氣后P值心率(次/min)72.3±11.277.1±13.88.08±13.883.8±14.181.9±15.2<0.05平均動脈壓(kPa)11.5±2.111.9±2.412.7±2.512.5±2.111.5±2.2>0.05中心靜脈壓(kPa)0.7±0.11.2±0.21.1±0.31.3±0.20.7±0.2<0.05呼氣末二氧化碳(kPa)4.6±0.74.7±1.55.0±1.85.3±1.94.7±1.6<0.05二氧化碳分壓(kPa)5.4±1.35.6±1.85.7±1.96.6±1.75.4±1.8<0.05

3 討論

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)有很多優(yōu)點, 視野清晰、解剖結(jié)構(gòu)更加明顯, 創(chuàng)傷小, 出血量少, 術(shù)后恢復(fù)快, 應(yīng)用前景廣泛［2］。符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和患者對美容的要求。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和設(shè)備的更新, 使手術(shù)更快, 出血少, 并發(fā)癥減少。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比遠(yuǎn)期生存率無明顯差異, 但早期恢復(fù)更快［3］。但人工氣腹不可避免地對患者的呼吸循環(huán)產(chǎn)生很大的影響, 且截石位也會使循環(huán)系統(tǒng)受到干擾, 所以一定要加強術(shù)中的麻醉管理, 保證醫(yī)療安全。

腹腔鏡手術(shù)患者的循環(huán)系統(tǒng)的變化主要受體位、氣腹、及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等因素的影響［4］。本組患者采用的氣腹壓力均不超過14 mmHg,術(shù)中采取截石位, 氣腹后CVP、HR明顯升高, 而MAP先升高后逐漸降低。手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷和應(yīng)激及二氧化碳吸收使兒茶酚胺和血管加壓素等均有顯著增高。中心靜脈壓增高能防止氣體栓塞, 可以減少氣體進(jìn)入血管的可能性。本組氣腹后氣道阻力明顯升高, 且隨著氣腹時間的延長, 呼氣末二氧化碳分壓、二氧化碳分壓逐漸增高,術(shù)中加強監(jiān)測血氣和呼氣末二氧化碳, 并根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù),由于普外科大夫手術(shù)技術(shù)提高使手術(shù)時間不斷縮短, 使呼氣末二氧化碳分壓、二氧化碳分壓始終波動不大, 雖有變化,但均不超出正常范圍。

本組病例的氣腹壓力上限設(shè)定為14 mmHg,便呼吸循環(huán)系統(tǒng)受到的干擾相對較小, 對呼吸的干擾在氣腹后1.5 h就會慢慢顯現(xiàn), 氧分壓會降低, 循環(huán)系統(tǒng)功能正常的患者都可代償, 但本來就有呼吸系統(tǒng)疾病的患者極可能會產(chǎn)生低氧血癥, 但術(shù)中通過調(diào)整呼吸參數(shù), 保證良好的氧供, 也可使患者的上述指標(biāo)均在正常范圍。氣腹后易造成二氧化碳蓄積, 可增加每分鐘通氣量, 使二氧化碳分壓控制在6.0 kPa以下, 這樣可相對保護(hù)肺氣道, 本組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的效果。

綜上所述, 對腹腔鏡直腸癌根治術(shù), 圍術(shù)期應(yīng)該加強監(jiān)測, 及時調(diào)整各項參數(shù), 避免高碳酸血癥, 維持循環(huán)的穩(wěn)定,加強術(shù)后鎮(zhèn)痛, 避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of the pharma cokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg, 1999,89(4 Suppl); S7-14.

［2］ 楊云麗,麻偉青,李棋,等.腹腔鏡術(shù)中體位對呼吸循環(huán)功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(3):198-199.

［3］ 郭曲練.腔鏡手術(shù)的麻醉//練啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:364-369.

［4］ 李仲廉.臨床疼痛治療學(xué).第1版.天津:科學(xué)技術(shù)出版社, 1994:387.

450002 河南省職工醫(yī)院麻醉科