原海波 陳麗

右旋美托咪定用于ICU機械通氣患者中的臨床觀察

原海波 陳麗

目的 觀察右旋美托咪定用于ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)靜和抗炎的臨床效果。方法 選擇60例在ICU行機械通氣的患者為觀察對象, 隨機分為試驗組和對照組, 每組30例。分別給予右旋美托咪定和咪達唑侖, 比較兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分Ⅱ~Ⅳ級的例數(shù)、覺醒時間、平均帶機時間以及譫妄的發(fā)生率, 同時比較兩組用藥前后C反應蛋白及降鈣素原的水平。結果 RamsayⅡ~Ⅳ級評分例數(shù), 試驗組多于對照組, 但差異無統(tǒng)計學意義。帶機時間和覺醒時間試驗組短于對照組, 譫妄發(fā)生率試驗組低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義； C反應蛋白與降鈣素原, 試驗組治療后較治療前明顯降低, 差異具有統(tǒng)計學意義, 而對照組治療前后沒有顯著改變。結論 右旋美托咪定在鎮(zhèn)靜、抑制炎癥因子、控制譫妄方面有明顯優(yōu)勢。

鎮(zhèn)靜；右旋美托咪定；咪達唑侖；ICU；機械通氣

肺部感染是ICU中的常見病及多發(fā)病, 而機械通氣又是最常規(guī)的治療手段。在機械通氣的過程中不可避免的會發(fā)生人機對抗, 因此良好的鎮(zhèn)靜是進行有效機械通氣的有力保障。根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床指南, ICU患者的鎮(zhèn)靜多選用苯二氮卓類和阿片類藥物, 但是, 持續(xù)輸注這些藥物可能會引起機械通氣時間延長和ICU滯留時間延長。研究顯示, 采用目標指導和計劃驅動的鎮(zhèn)靜方案, 加上每日喚醒策略, 能縮短機械通氣和入住ICU時間［1］。一種能用于目標指導鎮(zhèn)靜策略、平穩(wěn)作用并迅速蘇醒的藥物, 將能改善患者的預后。另外, 如果能減少阿片類藥物的使用量, 那重癥患者出現(xiàn)呼吸抑制和血流動力學不穩(wěn)定的可能性也會減少。 重癥醫(yī)學醫(yī)生一直在尋找更有針對性, 靶向性更好的治療方案, 來改善患者的預后。而右旋美托咪定可能是一個較好的選擇, 其屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動劑, 藥理作用是通過抑制去甲腎上腺素的釋放, 發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用；激動突觸前α2受體, 達到抑制交感神經(jīng)活性, 同時還具有抑制炎癥因子等作用［2］。本研究通過對60例肺部感染患者的臨床表現(xiàn)和檢驗學特征進行分析比較, 評估右旋美托咪定與咪達唑侖的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年10月~2013年10月長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院ICU因肺部感染致呼吸衰竭需要呼吸機輔助通氣的患者60例。均已排除顱腦外傷、嚴重肝腎功能損害、心動過緩及血流動力學不穩(wěn)定等本研究干擾因素。按照胸片顯示為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、單純肺炎、創(chuàng)傷性濕肺合并感染?；颊唠S機分為咪達唑侖組和右旋美托咪定組各30例。

1. 2 方法 帶氣管導管的患者, 行呼吸機輔助呼吸, 常規(guī)重癥監(jiān)護, 包括心率、血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測及血氣分析。試驗組采用右旋美托咪定200 μg加入0.9%氯化鈉注射液48 ml中配制濃度4 μg/ml溶液共50 ml ,以1 μg/kg緩慢靜脈注射, 靜脈注射時間＞10 min, 然后以0.2~0.7 μg/(kg·h)用微量泵持續(xù)靜脈輸注。對照組采用咪達唑侖0.05~0.1 mg/kg緩慢靜脈輸注, 靜脈注射速度為2 mg/min,然后以0.05~0.2 mg/(kg·h)用微量泵持續(xù)靜脈輸注, 記錄藥物用量、平均帶機時間及精神癥狀。脫機時行APACHEⅡ評分。兩組患者常規(guī)據(jù)藥敏使用抗生素, 使用呼吸機前查C反應蛋白和降鈣素原。48 h后復查C反應蛋白和降鈣素原。鎮(zhèn)靜患者實行每日喚醒策略評估停藥后覺醒時間。同時觀察分析兩組患者帶機時間, 帶機中維持Ramsay評分Ⅱ~Ⅳ級, 并評估所占比例, 觀察兩種藥物的鎮(zhèn)靜效果。本研究符合醫(yī)學倫理學標準, 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并獲得患者家屬的知情同意。

1. 3 觀察指標 觀察患者鎮(zhèn)靜時間及帶機過程中Ramsay評分, Ⅰ級：焦慮不安, 或不安靜；Ⅱ級：平靜合作, 定向力好;Ⅲ級：對指令有反應；Ⅳ級：對輕叩眉間或強聲刺激的反應靈敏；Ⅴ級：對輕叩眉間或強聲刺激的反應遲鈍;Ⅵ級：對輕叩眉間或強聲刺激無反應［3］。觀察覺醒時間和平均帶機時間。C反應蛋白及降鈣素原的變化和有無譫妄發(fā)生等情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理, 計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用單樣本的獨立t檢驗,及配對t檢驗, P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組Ramsay評分比較試驗組多于對照組, 但差異無統(tǒng)計學意義。試驗組帶機時間和覺醒時間明顯短于對照組, 譫妄發(fā)生率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(見表1)；試驗組治療后的C反應蛋白及降鈣素原值明顯低于治療前(P＜0.01),對照組治療前后C反應蛋白及降鈣素原值差異無統(tǒng)計學意義(見表2, 表3)。

表1 兩組臨床觀察指標比較(±s, n=30)

表1 兩組臨床觀察指標比較(±s, n=30)

注：與對照組比較aP＜0.01

表2 兩組患者C反應蛋白比較(±s, n=30)

表2 兩組患者C反應蛋白比較(±s, n=30)

注：與對照組比較aP＜0.01

組別用藥前用藥后對照組(mg/L)100.57±14.48105.50±14.1試驗組(mg/L)100.94±16.1782.26±15.32a

表3 兩組患者降鈣素原比較(±s, n=30)

表3 兩組患者降鈣素原比較(±s, n=30)

注：與對照組比較aP＜0.01

組別用藥前用藥后對照組(ng/ml)9.05±1.799.34±1.80試驗組(ng/ml)9.01±2.611.84±1.65a

3 討論

ICU中鎮(zhèn)靜藥物可減少機械通氣患者的痛苦和焦慮, 為有創(chuàng)操作提供條件。作為一種傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物, 咪達唑侖具有鎮(zhèn)靜、催眠和順應性遺忘作用, 能夠有效地降低ICU患者的應激反應, 已廣泛應用于機械通氣中, 本研究也表明, 該藥物可達到理想鎮(zhèn)靜評分。但也有研究表明, 咪達唑侖因其半衰期長, 故重復應用或持續(xù)靜脈泵入時, 可引起藥物的蓄積作用, 延長帶機時間, 間接增加了感染的發(fā)生率［4］。實驗結果顯示, 右旋美托咪定在減少機械通氣時間、鎮(zhèn)靜的滿意度、可控性、譫妄發(fā)生率及炎癥抑制等方面均優(yōu)于咪達唑侖。右旋美托咪定鎮(zhèn)靜作用是通過與α2去甲腎上腺素受體的高親和力結合, 主要作用于藍斑核, 尤其在醒覺鎮(zhèn)靜中增加患者的安全和舒適度, 減少機械通氣的時間［5］。此外,該藥可抑制交感興奮, 激活膽堿能抗炎通路, 抑制肺髓過氧化物和粘附分子-1的表達, 降低IL-1、IL-6和腫瘤壞死因子,增強巨噬細胞作用, 從而抑制炎癥反應。右旋美托咪定組譫妄發(fā)生率較低的可能機制有：①譫妄因多個神經(jīng)遞質(zhì)通路破壞引起, 而右旋美托咪定本身通過阻斷神經(jīng)遞質(zhì)通路發(fā)揮作用；②現(xiàn)已證明譫妄的發(fā)生和抗膽堿能藥物密切相關, 右旋美托咪定無明顯抗膽堿能效應, 僅有輕微的膽堿能效應［6］。

總之, 右旋美托咪定用于ICU機械通氣患者能夠保證有效鎮(zhèn)靜, 減輕患者帶管痛苦, 其療效及安全性可靠。

［1］ Pandharipande P P, Sanders R D, Girard T D et al. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis:an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial.Crit Care, 2010,14(2):R38.

［2］ Deutsch E.tobias JD Hemodynamie and respiratory changes follow dexmedetomine during general anesthesia:sevoflurane vs desflurane. Paediatr Anaesth, 2007,17(5):438-444.

［3］ Dutta S, Karolm D, Cohen T, et al. Effect of dexmedetomine on propofol requirements in healthy subjects. J Pharm Sci, 2009, 90(2):244-254.

［4］ Huupponen E, Maksimow A, Lapinlampi P, et al. Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep. Aeta Anaesthesiol scand, 2008,52(2):289-294.

［5］ Chen BS, Peng H, Wu SN. Dexmedetomidine, an 2-adrenergic agonist, inhibits neuronal delayed-rectifier potassium current and sodium current. Br J Anaesth, 2009,103(2):244-254.

［6］ Steppan J, Wagner T. Central sympatholytics prolong survival in experimental sepsis. Crit Care, 2009,13(1):R11.

030000 太原, 山西醫(yī)科大學

陳麗 E-mail：chenli7623@163.com