李偉標(biāo) 尚錦梁 趙向輝

高位腰椎間盤突出癥36例臨床分析

李偉標(biāo) 尚錦梁 趙向輝

目的 探討高位腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)及手術(shù)方法。方法 手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥36例, 8例行全椎板減壓髓核摘除內(nèi)固定術(shù), 28例行單側(cè)后路開窗髓核摘除術(shù)。結(jié)果 36例均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間6~36個(gè)月。術(shù)后神經(jīng)癥狀有不同程度恢復(fù), 術(shù)中硬脊膜破裂腦脊液漏2例, 無神經(jīng)損傷加重病例。參考中華骨科學(xué)會(huì)脊柱組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)34例,良1例,可1例,優(yōu)良率97.3%。結(jié)論 高位腰椎間盤突出癥應(yīng)考慮手術(shù)治療, 手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)每一例患者的具體情況選擇。對(duì)于年輕、單節(jié)段及旁側(cè)型的椎間盤突出癥者選擇單側(cè)開窗髓核摘除;對(duì)嚴(yán)重椎管狹窄或合并椎間不穩(wěn)的行椎間植骨融合內(nèi)固定。

腰椎間盤突出癥;椎管減壓；椎間盤摘除；椎間融合

高位腰椎間盤突出癥通常是指胸12-腰4椎間盤的突出,這些節(jié)段發(fā)病率不高, 但容易誤診, 容易導(dǎo)致較重的神經(jīng)損傷。1998~2012年, 河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院骨科共收治高位腰椎間盤突出癥36例,均采取手術(shù)治療, 取得滿意療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組36例,男25例,女11例,年齡22~71歲。病程1個(gè)月~8年。突出間隙: T12~L1 3例, L1~L2 8例, L2~3 12例, L3~4 13例。突出類型:后外側(cè)型20例, 中央型突出15例,極外側(cè)型1例。大小便失禁2例, 雙下肢全癱瘓者1例。

1. 2 手術(shù)方法 36例均采取手術(shù)治療,其中2例為二次手術(shù)。術(shù)前常規(guī)C臂X線機(jī)定位。取腰椎后正中入路,根據(jù)突出椎間盤所在位置和方向選擇小開窗或者全椎板切除減壓加椎間融合內(nèi)固定術(shù)式。8例行全椎板減壓椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù), 28例行單側(cè)后路開窗髓核摘除術(shù)。

1. 3 療效評(píng)定 采用中華骨科學(xué)會(huì)脊柱組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)為≥16分, 良為15~11分, 可為10~6分, 差為5~0分。術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Score, 簡(jiǎn)稱VAS)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 18.0 軟件包對(duì)術(shù)后與術(shù)前評(píng)分進(jìn)行配對(duì)資料的t檢驗(yàn), P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例均獲隨訪,隨訪時(shí)間6~36個(gè)月。按照中華骨科學(xué)會(huì)脊柱組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)34例,良1例,可1例,優(yōu)良率97.3%。術(shù)后患者腰腿痛癥狀及大小便功能障礙均獲得不同程度的改善。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)下肢酸疼加重,應(yīng)用脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物1周左右后疼痛消失, 2例發(fā)生腦脊液漏, 延遲引流管使用時(shí)間, 局部加壓后切口愈合。術(shù)前VAS 評(píng)分6~ 9分, 平均7.5分, 術(shù)后0~3分, 平均1.6分, 末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分0~ 3分, 平均1. 2分, 與術(shù)前VAS 評(píng)分對(duì)比, P<0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分(±s)

表1 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分(±s)

評(píng)分nVAS 評(píng)分術(shù)前367.5±1.26術(shù)后1周361.6±1.12末次隨訪361.4±0.66

術(shù)后1周及末隨訪與術(shù)前各項(xiàng)評(píng)分相比, P＜ 0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1周與末次隨訪比較, P>0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在解剖上,上腰椎的椎管有以下特點(diǎn)：椎管多呈卵圓形或近三角形,上腰椎硬膜囊內(nèi)神經(jīng)組織較下腰多, 硬膜外脂肪組織少, 神經(jīng)根走形向前外下傾斜,神經(jīng)根越向下越長(zhǎng)越粗, 上腰部硬膜外間隙很小, 因此高位腰椎間盤突出后可引起較多的神經(jīng)組織壓迫, 且較小的突出即可引起較重的神經(jīng)損傷。因此高位腰椎間盤突出癥的定位體征難以明確,在多節(jié)段突出或伴椎管狹窄時(shí), 其癥狀體征可更為復(fù)雜［1.2］。高位腰椎間盤突出癥由于其解剖特點(diǎn)及不典型的癥狀往往導(dǎo)致誤診漏診。因此對(duì)定位體征不明確的腰腿痛患者,除詳細(xì)了解病史外, 應(yīng)當(dāng)仔細(xì)體檢, 如有疑問應(yīng)當(dāng)盡快行CT和MRI檢查。

對(duì)高位腰椎間盤突出癥采取何種手術(shù)方式, 是否需行內(nèi)固定融合術(shù), 目前還沒有定論。經(jīng)后方椎板切除入路比較成熟, 有利于減少手術(shù)時(shí)間, 減少出血量, 是治療高位腰椎間盤突出癥的理想入路。常規(guī)采用單側(cè)開窗椎管減壓髓核摘除,對(duì)于椎管狹窄或中央型突出髓核巨大者選擇全椎板切除椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。高位腰椎間盤突出癥常因黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生等, 導(dǎo)致不同程度的椎管及神經(jīng)根管狹窄；而神經(jīng)根管狹窄是產(chǎn)生放射性下肢疼痛的一個(gè)重要原因,有報(bào)道可達(dá)8%~11%［2-4］。對(duì)于合并有椎管狹窄者,手術(shù)是務(wù)必注意減壓徹底保證手術(shù)療效,對(duì)合并神經(jīng)根管狹窄者,可切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3,沿神經(jīng)根管減壓, 使神經(jīng)根完全松解,以左右移動(dòng)>5 mm為度,有時(shí)需要繼續(xù)向外側(cè)探查椎間孔,減壓椎間孔,徹底松解神經(jīng)根。

總之,高位腰椎間盤突出癥有其自身特點(diǎn), 不僅其臨床表現(xiàn)較復(fù)雜, 漏診、誤診率高,突出后易導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根損傷,一旦確診, 應(yīng)盡早手術(shù), 解除神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的壓迫。對(duì)年輕、單節(jié)段及旁側(cè)型者, 選擇開窗減壓髓核摘除, 對(duì)嚴(yán)重椎管狹窄或合并椎間不穩(wěn)的行椎間植骨融合內(nèi)固定。

［1］ 郭世紱.臨床骨科解剖學(xué).第2版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社, 1988: 226-228.

［2］ 胡有谷.腰椎間盤突出癥.第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:228,471-475.

［3］ 胡慧敏,王哲,羅卓荊,等.椎板減壓經(jīng)椎間孔椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定治療高位腰椎間盤突出癥.中國脊柱脊髓雜志, 2010,20(7):537-540.

［4］ 姜永慶,董大明,王巖松.高位腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)及術(shù)式選擇.臨床骨科雜志, 2008,11(4):303-304.

454651 河南省濟(jì)源市第二人民醫(yī)院骨科