馬紅滔 常曉健 趙相軍 張良清

腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

馬紅滔 常曉健 趙相軍 張良清

目的 篩選腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。 方法 擇期全身麻醉下行腹膜腔鏡手術(shù)患者350例, 年齡≥18歲, ASA分級(jí)1級(jí)或Ⅱ級(jí), 手術(shù)類型為普外科或婦科腹腔鏡手術(shù)。根據(jù)患者術(shù)畢或術(shù)后第1周是否發(fā)生, 將其分為血栓組和非血栓組。記錄患者年齡、體重指數(shù)、性別、合并疾病、手術(shù)體位、氣腹針穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓。采用Logistic回歸分析法篩選的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 350例患者中8例因手術(shù)原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 術(shù)后13例發(fā)生下肢深靜脈血栓, 發(fā)生率為3.2%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間≥4 h、氣腹壓≥20 mmHg、頭高腳低位為腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論 手術(shù)時(shí)間≥4 h、氣腹壓≥20 mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

腹腔鏡；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

腹腔鏡手術(shù)因其出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等原因,越來越多的普外科或婦科手術(shù)在腹腔鏡下完成, 下肢深靜脈血栓是其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 一旦發(fā)生其可能導(dǎo)致肺栓塞,致死率極高。研究腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成具有積極的臨床意義。其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確, 篩選篩選腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素為臨床預(yù)防提供重要的理論依據(jù)。本研究擬篩選腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 并與患者簽署知情同意書。擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者350例, 年齡≥18歲, ASA分級(jí)1級(jí)或Ⅱ級(jí), 性別不限, 肝腎和神經(jīng)系統(tǒng)功能未見異常, 無藥物過敏史, 術(shù)前無下肢深靜脈血栓形成。

1. 2 麻醉方法 患者無術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)ECG、BIS、SpO2、HR和BP, 開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg, 插入氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣, 潮氣量8~10 ml/ kg, 呼吸頻率10~12次/min, I:E 1:2, FiO2100%, 維持PETCO235~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。開放右頸內(nèi)靜脈通路, 行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4~8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.4 μg/(kg·h)、間斷注射維庫(kù)溴銨, 維持BIS值為45~60。術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(降低超過基礎(chǔ)值20%, 給予去氧腎上腺素, 升高超過基礎(chǔ)值20%加深麻醉), 術(shù)中Hb<7 g/L, 輸注懸浮紅細(xì)胞液, 根據(jù)術(shù)中凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸注血漿。手術(shù)結(jié)束后患者清醒拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后采取常規(guī)措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：臥床時(shí)抬高下肢, 多做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng), 盡早下床活動(dòng), 多做深呼吸和咳嗽動(dòng)作等。

1. 3 人工氣腹的建立 建立氣腹方法為腹膜腔隙內(nèi)沖入CO2, 根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整充氣壓力, 最高為25 mmHg。

1. 4 不良反應(yīng)的觀察 術(shù)畢及術(shù)后第1周內(nèi)每天由超聲科醫(yī)師行雙下肢深靜脈掃描。記錄圍術(shù)期可疑危險(xiǎn)因素：年齡、體重指數(shù)、性別、合并疾病、手術(shù)體位、氣腹針穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s), 組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn), 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析, P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

350例患者中8例因手術(shù)原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 術(shù)后13例發(fā)生, 發(fā)生率為3.2%。與非血栓組比較, 血栓組年齡、體重指數(shù)、性別構(gòu)成情況、氣腹針穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、氣腹壓差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1。

Logistic回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間≥4 h、氣腹壓≥20 mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素, 見表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期可疑危險(xiǎn)因素的比較

表2 皮下氣腫發(fā)生與其影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果表明, 手術(shù)時(shí)間≥4 h、氣腹壓≥20 mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

正常人體下腔靜脈壓為2~5 mmHg, 腹腔鏡手術(shù)由于腹內(nèi)壓的增加, 腔靜脈回流受阻, 從而使下肢靜脈管腔增大, 血流速度減慢。研究表明, 氣腹壓為11~15 mmHg時(shí)股靜脈直徑增大至11 mm, 壓力增至15.5 mmHg, 股靜脈血流速度峰值減至8.5 mm/s［1］。Ldo K等［2］研究表明術(shù)中由平臥位改為頭高腳低位后, 股靜脈截面積和血流速度減慢較平臥位更為明顯。Nguyen等［3］實(shí)驗(yàn)研究表明, 氣腹可引起股靜脈截面積增加, 股靜脈血流速度峰值下降。

腹腔鏡手術(shù)根據(jù)不同術(shù)式需采取不同的體位。隨著腹壓增高, 股靜脈、頸內(nèi)靜脈明顯擴(kuò)張, 血液流速減慢, 靜脈處于明顯淤滯狀態(tài)。不同體位對(duì)靜脈回流亦有重要影響。頭高腳低體位使靜脈淤滯明顯加重, 靜脈淤滯是引起靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)過程中, 氣腹可引起血液凝固性改變也是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成的危險(xiǎn)因素。腹腔鏡手術(shù)可引起血液凝血、纖溶的變化。Caprini等［4］報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯的凝血系統(tǒng)活性增高。Nguyen等［5］的研究認(rèn)為, 腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)后均存在血液高凝狀態(tài), 但開腹手術(shù)后的血液凝固性更高。Prisco等［6］報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后凝血因子I、II水平顯著增高, 但低于開腹手術(shù)。Dexter等［7］認(rèn)為兩種手術(shù)間無區(qū)別, 術(shù)后凝血因子I、II及D一二聚體增高水平相同。李生偉應(yīng)用凝血纖溶動(dòng)態(tài)圖研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)前后凝血、纖溶的變化, 發(fā)現(xiàn)在氣腹中、氣腹后凝血纖溶各指標(biāo)較氣腹前增強(qiáng), 但差異無顯著性。肢靜脈內(nèi)壓力增高, 可能使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂, 膠原纖維暴露, 從而引發(fā)凝血過程高碳酸血癥、酸中毒, 也可能使內(nèi)皮功能紊亂, 使血栓危險(xiǎn)性增大, 這種血液凝固性的改變與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。

綜上所述, 手術(shù)時(shí)間≥4 h、氣腹壓≥20 mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素, 腹腔鏡手術(shù)應(yīng)降低氣腹壓, 盡量縮短手術(shù)時(shí)間, 減少頭高腳低的持續(xù)時(shí)間, 避免腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。

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528437 中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院普外科(馬紅滔 張良清), 婦產(chǎn)科(趙相軍)；中山市人民醫(yī)院普外科(常曉健)