連保衛(wèi) 趙偉華 張海濱 譚龍

手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”15例臨床療效觀察

連保衛(wèi) 趙偉華 張海濱 譚龍

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”；聯(lián)合入路；骨折內(nèi)固定

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位同時合并冠狀突骨折和橈骨小頭骨折，由Hotchkiss于1996年最早提出，是一種嚴重的肘關(guān)節(jié)損傷，預后不佳，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1]。目前，手術(shù)治療一般先選擇外側(cè)入路(Kocher入路)，行冠狀突和橈骨小頭的復位固定；如果顯露或操作困難，或者外側(cè)結(jié)構(gòu)修復后肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，可考慮加用內(nèi)側(cè)入路修復內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)。但由于內(nèi)側(cè)顯露范圍有限，創(chuàng)傷較大，增加了患者術(shù)后痛苦及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[2]。廣東省東莞市謝崗醫(yī)院骨科自2011年1月～2013年1月，對15例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者，采用前側(cè)和后外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)內(nèi)固定治療，取得了較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年1月，本科采用前側(cè)和后外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者15例。本組15例，男11例，女4例 ；年齡25～60歲，平均38歲;術(shù)前X線片及CT檢查明確診斷為肘關(guān)節(jié)后脫位合并冠狀突骨折和橈骨小頭骨折；右側(cè)6例，左側(cè)6例 ；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，合并外側(cè)副韌損傷5例。尺骨冠狀突骨折根據(jù)Regan-Morrey分型：I型12例，Ⅱ型3例。橈骨小頭骨折根據(jù)Masson分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。致傷原因：跌倒致傷10例，高處墜落傷5例。所有患者均在傷后1周內(nèi)接受手術(shù)。

1.2 手術(shù)步驟 患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，取平臥位，患肢外展，常規(guī)消毒鋪無菌巾，上肢驅(qū)血后，上臂上段止血帶充氣。先取后外側(cè)入路：自肘關(guān)節(jié)外側(cè)切一長約8 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，從肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進入，顯露外側(cè)副韌帶，切開環(huán)狀韌帶和關(guān)節(jié)囊。根據(jù)橈骨小頭骨折情況行直視下復位，用克氏針臨時固定，最后用一塊微型鋼板或微型空心螺釘固定，鋼板及螺釘須放于安全區(qū)域內(nèi)，固定牢固后，旋轉(zhuǎn)前臂了解橈骨小頭的軌跡，確定無阻擋，透視明確內(nèi)固定位置合適；如合并外側(cè)副韌帶斷裂者予一期帶線錨釘縫合固定，檢查肘關(guān)節(jié)活動及穩(wěn)定情況，穩(wěn)定后放置引流，逐層常規(guī)關(guān)閉切口。

再取前側(cè)切口，自肘屈側(cè)橫紋上方約5 cm處，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣下行至肘屈側(cè)橫紋，再沿此橫紋向外側(cè)延伸至肱橈肌內(nèi)側(cè)緣向下作一長約10～12 cm“S形”切口，注意勿損傷前臂外側(cè)皮神經(jīng)，從肱二頭肌近端內(nèi)側(cè)分離辨認正中神經(jīng)和肱動靜脈，將血管神經(jīng)束及旋前圓肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露深層肱肌后，將肱肌沿肌纖維方向劈開，保留肱肌與尺骨近端的附著點，顯露尺骨冠狀突骨折塊及肱骨滑車前方，注意勿剝離冠突骨折塊上附著的關(guān)節(jié)囊，鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除血腫及游離碎骨塊，直視下將尺骨冠狀突骨折復位，對于尺骨冠狀突I型骨折，于尺骨冠狀突遠端骨折面處擰入帶線骨錨釘，將骨折塊復位后，縫線于骨塊所附腱性組織上縫合一針后打結(jié)固定骨塊，并用錨釘上可吸收線加固修補前方關(guān)節(jié)囊，同時探查和修補內(nèi)側(cè)副韌帶，必要時加用帶線骨錨釘修復。對于尺骨冠狀突Ⅱ型骨折，用空心半螺紋螺釘固定，C臂透視確定位置，逐層縫合前側(cè)切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后予長臂石膏托將肘關(guān)節(jié)屈曲90°固定，2～3周內(nèi)行功能鍛煉(有學者推薦安裝可活動式外固定支架，可早期功能鍛煉，本院暫無此外固定架)，但6周內(nèi)避免伸肘超過150°，1例活動后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位，(因早期經(jīng)驗問題，Ⅰ型冠狀突骨折未行固定)，后復位后克氏針固定，但后期出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬，在外院行松解手術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動明顯改善。術(shù)后口服消炎痛，預防異位骨化。

2 結(jié)果

15例患者手術(shù)切口及骨折均一期愈合，未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本組15例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間10～25個月。術(shù)后及末次隨訪拍肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片并進行肘關(guān)節(jié)功能檢查。末次隨訪肘關(guān)節(jié)活動度平均屈曲105～130°，前臂旋轉(zhuǎn) 100～145°，參照 Mayo關(guān)節(jié)功能評分評定肘關(guān)節(jié)功能：>90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可。結(jié)果：優(yōu)8例，良7例。

典型病例:63歲,男性,自行車上跌下

圖1 術(shù)前X線及CT

圖2 術(shù)后X線及CT

3 討論

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”多見于年輕人，是高能量復合性損傷，如車禍或高處墜落傷，導致不同程度的骨性結(jié)構(gòu)及軟組織的損傷。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”有以下特點：①肱尺關(guān)節(jié)后脫位，橈骨小頭骨折，但上尺橈關(guān)節(jié)多穩(wěn)定；②冠狀突骨折絕大多數(shù)為Morrey I、II型骨折；③常合并內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和伸肌總腱止點損傷。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷嚴重，除極少數(shù)患者復位后肘關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定和橈骨小頭和冠突骨折非常小時可考慮保守治療。絕大多數(shù)患者需行手術(shù)治療重建肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，并且盡早行肘關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，減少術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的程度[3]。

2004年P(guān)ugh等[4]提出了肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)治療原則：先從外側(cè)切口對冠突骨折，橈骨小頭骨折進行復位固定，嚴重粉碎無法固定的骨折，采取橈骨頭置換；然后修復外側(cè)副韌帶復合體；如果肘關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)定，則需要對內(nèi)側(cè)副韌帶進行修復和(或)使用鉸鏈式外固定支架。關(guān)于內(nèi)側(cè)副韌帶是否常規(guī)行探查修補的問題仍有爭議，有學者認為修補內(nèi)側(cè)副韌帶并不能增加肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。因此認為只要對骨折塊和外側(cè)副韌帶進行固定及修補就可使肘關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，而修補內(nèi)側(cè)副韌帶是無益的。

本組15例患者中橈骨頭均行螺釘或鋼板固定，其中1例是橈骨頸骨折，按改良Masson分型為Ⅱ型,術(shù)中用微型鋼板固定，注意將鋼板放置在橈骨小頭旋轉(zhuǎn)活動的 “安全區(qū)”[5]。此區(qū)位于橈骨頭前外1/3處，可作為內(nèi)固定物放置的最佳天然位置，可通過術(shù)中被動旋轉(zhuǎn)前臂來觀察確定，以防止內(nèi)固定物影響前臂旋轉(zhuǎn)。其中1例Ⅰ型冠狀突骨折未予固定,術(shù)后功能鍛煉時出現(xiàn)脫位，因此作者的體會是冠狀突骨折盡可能固定，因為有前關(guān)節(jié)囊附著，即使骨折塊很小，對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定也很重要。手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”常見的入路有肘外側(cè)入路、肘內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)入路聯(lián)合入路等，但前內(nèi)側(cè)入路較內(nèi)側(cè)入路顯露冠狀突骨折更為清楚直接，易于固定，且內(nèi)側(cè)入路必要時可能需要內(nèi)上髁截骨,患者不易接受?？紤]到本科治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的經(jīng)驗相對不多，所以清晰的顯露術(shù)野尤為重要。綜合考慮選用了前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)聯(lián)合入路，雖然術(shù)中會牽拉血管神經(jīng)束，但本組無一例血管神經(jīng)損傷情況，仍是較安全的入路。

手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的注意事項：①術(shù)前認真分析X線、CT片，常規(guī)行肘關(guān)節(jié)MRI檢查，了解骨折的形狀特征和韌帶損傷情況，選擇合適的入路和內(nèi)固定方法。②手術(shù)時機的選擇以腫脹基本消退為宜。③盡量固定冠狀突骨折或修補前方關(guān)節(jié)囊，重建前方穩(wěn)定性。(本組第一例未固定冠狀突，結(jié)果活動時出現(xiàn)脫位)。④重建橈骨頭穩(wěn)定性。⑤Ⅰ期修復內(nèi)外側(cè)副韌帶。

采用前側(cè)和后外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)可充分顯露骨折部位，易于復位骨折、修復受損的韌帶及關(guān)節(jié)囊，利于內(nèi)固定物的植入，可避免術(shù)中過分牽拉損傷，是治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的較理想的手術(shù)方式。

[1] 李庭,王滿宜,蔣協(xié)遠.“肘關(guān)節(jié)可怕三聯(lián)征”的診斷與治療.中華骨科雜志,2009,9(5):399-403.

[2] 張世民,俞光榮,袁鋒,等.肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折(恐怖三聯(lián)征)5例初步報告.中國矯形外科雜志,2007,15(14):1069-1073.

[3] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:873-876.

[4] Push DM,Wild LM,Schemitsch EH,et al.Standard surcal protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.J Bone Joint SurgAm,2004,86 (6) :1122-1130.

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[6] Morrey BF,An KN.Stability of the elbow：osseous constraints.J Shoulder ElbowSurg,2005,14(1):174-178.

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