郭國(guó)勛 趙友民 柴建文 郝冬琴 李連東 宋付凱

右室間隔部與心尖部起搏對(duì)心功能的遠(yuǎn)期影響

郭國(guó)勛 趙友民 柴建文 郝冬琴 李連東 宋付凱

目的 對(duì)比右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對(duì)心功能的遠(yuǎn)期影響。方法 78例間歇性、持續(xù)性二度二型和三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVR)患者隨機(jī)入選右室間隔部起搏組(RVOT組, 39例)和右室心尖部起搏組(RVA組, 39例)(均置入DDD起搏器), 術(shù)后隨訪患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后24個(gè)月隨訪右室間隔部起搏組患者LVEF和LVEDD與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 右室心尖部起搏組患者LVEDD較術(shù)前明顯增加(P<0.05), LVEF較術(shù)前有所降低, 但術(shù)后與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間相比, 術(shù)后兩組LVEDD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 右室心尖部起搏組患者LVEF較右室間隔部起搏組患者稍低, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 右室間隔部起搏較右室心尖部起搏更有利于維持患者心功能。

右室間隔部起搏；右室心尖部起搏；左室射血分?jǐn)?shù)；左室舒張末期內(nèi)徑

起搏器應(yīng)用于臨床已有56年的歷史, 起搏治療由早期的單純性治療慢心率需求逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇皂樞蚱鸩哪Ｊ? 既兼顧患者生活質(zhì)量, 同時(shí)更關(guān)注對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和心功能的遠(yuǎn)期影響。期間廣大學(xué)者進(jìn)行了大量的研究, 尤其在起搏模式及起搏位置方面進(jìn)行了不斷的探索。起搏技術(shù)早期應(yīng)用于臨床多采用右室心尖部起搏, 但其起搏方式導(dǎo)致的心室逆生理性激動(dòng)及雙心室運(yùn)動(dòng)的非同步性, 明顯影響了心臟的泵血功能［1］。本研究通過對(duì)比右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對(duì)LVEF、LVEDD的遠(yuǎn)期影響, 來探討右室間隔部起搏的臨床優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年1月~2012年3月在本院接受DDD起搏器植入患者78例, 男46例, 女32例, 年齡51~74歲,平均年齡(62.35±6.74)歲, 心功能(NYHA分級(jí))：Ⅱ~Ⅲ級(jí), LVEF>0.50。二度二型AVB 43例, 三度AVB 35例。將患者隨機(jī)分為兩組, 每組39例。其中右室間隔部起搏組(RVOT組)男22例, 女17例, 平均年齡(62.36±5.73)歲, 二度二型AVB 21例, 三度AVB 18例, 合并高血壓病6例, 糖尿病4例。

右室心尖部起搏組(RVA組)男21例, 女18例, 平均年齡(61.96±5.39)歲, 二度二型AVB 22例, 三度AVB 17例, 合并高血壓病5例, 糖尿病5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①為間歇性、持續(xù)性二度二型或三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者; ②年齡50~74歲;③患者均未合并高血壓病、糖尿病以外其他慢性疾病；④術(shù)前心電圖檢查無束支及室內(nèi)阻滯; ⑤LVEF>0.50。

1. 2 方法 ①電極植入 ：所有患者將心房電極固定于右心耳處。a.RVOT起搏：將主動(dòng)螺旋電極送入右心室流出道間隔部。b.RVA起搏：將被動(dòng)電極固定于右心室心尖部。并根據(jù)起搏QRS時(shí)限、起搏閾值、R波感知做適當(dāng)調(diào)整至最佳狀態(tài), 固定電極。②起搏參數(shù)的測(cè)試：植入電極后采用MEDTRONIC 5318型臨時(shí)起搏器程控測(cè)試。③連接并埋置脈沖發(fā)生器。④術(shù)后1周收集Holter結(jié)果, 采用Medtronic 2090型起搏器程控儀再次進(jìn)行程控A-V間期(在120~150 ms之間), 以保證每例患者心室平均起搏比率在90%以上。

1. 3 超聲檢查及分析 術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查。同時(shí)對(duì)兩組使用Philips-IE33-6彩色超聲診斷儀, 于心尖四腔心平面, 采用定時(shí)容積成像技術(shù), 計(jì)算LVEF。

1. 4 實(shí)驗(yàn)室及其他分析 術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月行血腦鈉肽(BNP)檢查、NYHA分級(jí)及生活質(zhì)量評(píng)分(SF-36)。抽取患者晨起空腹靜脈血檢測(cè)BNP。生活質(zhì)量評(píng)分采用SF-36量表。采用Medtronic 2090起搏器程控儀分析起搏器自植入人體內(nèi)起記錄的心電信息, 包括右室起搏百分比(VP%)及是否出現(xiàn)心房顫動(dòng)。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前相關(guān)參數(shù)比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表1。兩組隨訪期間無起搏器并發(fā)癥發(fā)生。兩組均無持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)作。術(shù)后24個(gè)月隨訪, RVA組與RVOT組相比, LAD、LVEDD增大(P＜0.05), LVEF下降, BNP升高, 生活質(zhì)量有所降低, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表2。RVOT組患者心功能和LVEDD較手術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表3。RVA組患者LVEDD較手術(shù)前有明顯增加的趨勢(shì)(P＜0.05), 心功能較手術(shù)前有所降低, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表4。

表1 術(shù)前兩組相關(guān)參數(shù)比較( x-±s)

表2 兩組患者術(shù)后24個(gè)月相關(guān)參數(shù)比較( x-±s)

表3 RVOT組患者術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月相關(guān)參數(shù)比較( x-±s)

表4 RVA組患者術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月相關(guān)參數(shù)比較( x-±s)

3 討論

心臟生理性起搏由竇房結(jié)發(fā)出興奮, 經(jīng)結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束傳導(dǎo)至存在于心室的浦肯野氏纖維系統(tǒng), 通過浦肯野氏纖維網(wǎng)幾乎同時(shí)興奮雙心室, 從而達(dá)到心房、心室順序興奮及雙心室的同步興奮這一生理過程。雙心室的同步激動(dòng)收縮是心臟血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)最大化的有力保障。右心室心尖部起搏為逆生理性激動(dòng)起搏, 恰恰“犧牲”了雙室同步興奮收縮的優(yōu)勢(shì), 從而損害血流動(dòng)力學(xué)和心功能［2］, 血流動(dòng)力學(xué)異常是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制之一。除此之外, 右心室心尖部起搏導(dǎo)致心肌灌注不均衡、心肌物質(zhì)和能量代謝障礙、心肌細(xì)胞氧耗量大幅度增加［3］、心臟重構(gòu)［4］也是影響術(shù)后遠(yuǎn)期心功能的重要因素。有研究表明, 右室間隔部起搏較右室心尖部起搏能明顯增加心臟每搏輸出量［5］。導(dǎo)致這一優(yōu)勢(shì)的可能機(jī)制為：①電極起搏點(diǎn)靠近希氏束, 興奮經(jīng)附近的希氏束快速傳導(dǎo)至浦肯野氏網(wǎng), 引起接近生理性的雙心室同步興奮, 通過雙心室的近生理性機(jī)械活動(dòng)保留了血流動(dòng)力學(xué)的最大效應(yīng)；②減少激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子, 減少心肌耗氧量［3］, 避免心肌物質(zhì)和能量代謝障礙, 從組織病理學(xué)方面防止心肌重構(gòu)［4］；③雙心室的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)均衡了心室肌灌注, 阻滯了遠(yuǎn)期心室壁階段性矛盾運(yùn)動(dòng)及功能性二尖瓣返流對(duì)心功能的影響。

從本研究中作者初步得出結(jié)論：右心室間隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電-機(jī)械活動(dòng)的同步性, 通過術(shù)后24個(gè)月的隨訪未發(fā)現(xiàn)其起搏方式導(dǎo)致患者心功能惡化, 右心室間隔部起搏具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。

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2014-09-02］

450000 河南省鄭州人民醫(yī)院