林琳 徐飛鵬 黃解元 許慶文 劉春安 黃哲 周才進 王瑋尉

·論著·

血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體的測定在絞窄性腸梗阻早期診斷中的應用價值

林琳 徐飛鵬 黃解元 許慶文 劉春安 黃哲 周才進 王瑋尉

目的 探討血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平的測定在絞窄性腸梗阻早期診斷中的應用價值, 以期為絞窄性腸梗阻的早期診斷提供依據(jù)。方法 ①在手術治療前2 h采集血液標本測定48例單純性腸梗阻(單純性腸梗阻組)和36例絞窄性腸梗阻(絞窄性腸梗阻組)患者的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平, 對照50例健康成年(正常對照組)的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平。②比較在絞窄性腸梗阻組中15例未發(fā)生腸壞死者與48例(單純性腸梗阻組)血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平。同時比較在絞窄性腸梗阻組中經手術證實的21例腸壞死者與15例未發(fā)生腸壞死者的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平。應用相關性分析研究絞窄性腸梗阻患者的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體三個指標之間的相關性。結果 ①單純性腸梗阻組的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平較正常對照組均無明顯升高(P＞0.05)。絞窄性腸梗阻組的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平均較正常對照組及單純性腸梗阻組明顯升高(P＜0.001)。②在絞窄性腸梗阻組中無腸壞死者血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平均高于(單純性腸梗阻組)(分別為P＜0.05, P＜0.001, P＜0.001)。③在絞窄性腸梗阻組中已有腸壞死者血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平均高于無腸壞死者(分別為P＜0.005, P＜0.001, P＜0.05)。④絞窄性腸梗阻患者的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體三個血清學指標之間相互呈正相關(分別為：r=0.8211, r=0.8546, r=0.6497；均P＜0.001)。結論 腸梗阻患者血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平的測定值不僅可以對腸絞窄的早期診斷提供依據(jù), 還可以用來判斷腸絞窄損傷的程度, 而三者的綜合測定則對絞窄性腸梗阻早期診斷的臨床應用價值更大。

肌酸激酶；C-反應蛋白；D-二聚體；絞窄性腸梗阻；早期診斷

腸梗阻是指任何原因引起腸內容物不能正常運行、順利通過腸道的疾病, 是外科最常見的急腹癥之一, 當伴有腸壁血運障礙時, 即發(fā)生腸絞窄。絞窄性腸梗阻約占腸梗阻中的23%~28%［1,2］, 特別是腸管一旦發(fā)生絞窄, 出現(xiàn)腸壞死的機會高, 死亡率在有些報道中高達20%~30%［3］。臨床上根據(jù)患者癥狀、體征的特點, 診斷腸梗阻往往不難, 難點在于絞窄性腸梗阻的判斷及手術時機的選擇。目前對于絞窄性腸梗阻疾病仍缺乏敏感性高、特異性強、方便快捷的診斷指標。

腸道是對缺血缺氧比較敏感的器官之一, 在絞窄性腸梗阻時, 腸缺血缺氧后, 腸管局部和機體全身將出現(xiàn)一系列復雜的病理生理變化, 腸系膜血管血栓堵塞, 腸黏膜細胞生物膜通透性增高或破裂, 導致細胞內酶或其他生化物質釋放入血。檢測體液中這些生化物質的異常存在或升高, 有助于判斷腸缺血缺氧是否存在及嚴重程度。而且血清學檢測迅速,方法多樣, 有鑒于此, 對腸缺血體內生化標記物的研究一直受到外科領域的高度重視。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本實驗研究對象為2013年1月~2014年6月在廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科行手術治療的腸梗阻患者, 排除影響實驗結果的包括原發(fā)的心、肺、腦、肝、腎等器官嚴重疾病的患者, 入選病例共84例, 男38例, 女46例,年齡15~82歲, 平均年齡47歲。均經手術確定腸梗阻病因、有無腸絞窄以及有無腸壞死。其中單純性腸梗阻組48例,絞窄性腸梗阻組36例, 其中絞窄性腸梗阻組中有腸壞死21例, 無腸壞死15例。正常對照組50例, 男25例, 女25例,年齡24~78歲, 平均年齡48歲, 為在本院體檢的健康人員,其年齡、性別構成與實驗組相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 實驗方法 實驗組患者均在手術前2 h采集靜脈血液標本3 ml, 血清肌酸激酶測定采用速率法, C-反應蛋白測定采用免疫比濁法, D-二聚體測定采用免疫比濁法。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 兩均數(shù)比較采用t檢驗；多組均數(shù)比較采用方差分析, 兩兩比較采用LSD法, 方差不齊者采用近似F檢驗(Welch法)；各血清指標間關系評價采用pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 單純性腸梗阻組的血清肌酸激酶(CK)、C-反應蛋白(CRP)和D-二聚體(D-dimer)水平分別較正常對照組無明顯升高(均P＞0.05)。絞窄性腸梗阻組血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平分別較正常對照組及單純性腸梗阻組明顯升高(P＜0.001)。見表1。

2. 2 在絞窄性腸梗阻組中無腸壞死者血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平均高于單純性腸梗阻組(分別為P＜0.05, P＜0.001, P＜0.001)。見表2。

2. 3 在絞窄性腸梗阻組中已有腸壞死者血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平均高于無腸壞死者(分別為P＜0.005, P＜0.001, P＜0.05)。見表3。

表1 84例腸梗阻患者與正常對照組血清肌酸激酶、C-反應蛋白、D-二聚體的比較( x±s)

表2 絞窄性腸梗阻組中無腸壞死組與單純性腸梗阻組血清肌酸激酶、C-反應蛋白、D-二聚體的比較( x-±s)

2. 4 絞窄性腸梗阻患者的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體三個血清學指標之間相互呈正相關, 肌酸激酶與C-反應蛋白呈高度正相關關系(r=0.8211, tr=8.3881, P＜0.001), 肌酸激酶與D-二聚體呈高度正相關關系(r=0.8546, tr=9.5961, P＜0.001), C-反應蛋白與D-二聚體呈中度正相關關系(r=0.6497, tr=4.9835, P＜0.001)。

3 討論

目前, 腸梗阻仍是外科醫(yī)生較為棘手的疾病之一, 難點仍在于對腸梗阻患者病情的判斷和手術時機的選擇, 一旦考慮有腸絞窄可能性則需立即手術治療, 耽誤病情錯過手術時機將會給患者帶來嚴重后果。雖有報道CT不僅可以對腸梗阻是否發(fā)生絞窄提供可靠的依據(jù), 而且對梗阻的部位及梗阻的原因也有較高的診斷價值［4-6］, 但價格昂貴、操作繁瑣,而且很多基層醫(yī)院還缺乏此項檢查, 因此, 不適于急腹癥早期診斷的需要。還有學者認為［7］, 在腸梗阻診治方案不明確時, 以必要的水溶性造影劑行胃腸造影, 如24 h內造影劑不能達到結腸則提示完全性腸梗阻, 則需手術治療, 雖有一定理論依據(jù)但同樣存在很多不足之處。顯然, 目前對于絞窄性腸梗阻的早期診斷仍缺乏特異性高、實用有效的指標, 進而影響其治療方法的選擇及治療效果。

血清肌酸激酶及其同工酶是一種能量轉換酶, 主要存在于骨骼肌、心肌、腦組織和小腸組織的胞質和線粒體中［8］。小腸黏膜及平滑肌細胞線粒體中的CK大量存在于胞質中,當發(fā)生絞窄性腸梗阻時, 細胞缺氧、酸中毒使細胞膜通透性不可逆性增加, 以至CK大量釋放, 這種酶在絞窄性腸梗阻早期即進入血液, 導致血液中CK不同程度增加。C-反應蛋白是機體處于應激狀態(tài)時由肝臟大量合成的急性時相反應蛋白的主要成分之一, 它是歷史上最早被認識的急性時相蛋白［9］, 是人體內低水平炎癥的敏感標志物［10,11］。當出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時, 受累腸段的血管內皮細胞、吞噬細胞、單核－巨噬細胞系統(tǒng)產生的這類介質直接經門靜脈匯入肝臟, 誘發(fā)肝臟產生大量CRP進入血液中, 這個機制要較其他遠離肝臟部位產生的介質刺激肝臟更早期更有效。血漿D-二聚體是纖維蛋白的單體經過活化因子交聯(lián)后, 再經過纖維溶解酶水解后產生的一種特殊降解產物, 血漿D-二聚體水平在臨床上已經應用于深靜脈血栓形成, 特別是下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的診斷和排除診斷［12］, 所以檢測D-二聚體對血栓性疾病的早期診斷具有重要的診斷價值。當發(fā)生絞窄性腸梗阻時, 腸系膜局部血管栓塞或血栓形成, 將會導致機體繼發(fā)出現(xiàn)纖溶變化過程。

本次實驗中, 單純性腸梗阻組的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平均較正常對照組無明顯升高(P＞0.05),而絞窄性腸梗阻組的血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平均較正常對照組及單純性腸梗阻組明顯升高(均P＜0.001), 說明單純性腸梗阻患者血清學水平無明顯變化, 只有當腸管發(fā)生絞窄時血清學指標水平才會發(fā)生變化。另外通過統(tǒng)計學分析得出, 絞窄性腸梗阻組中無腸壞死者其指標水平明顯比單純性腸梗阻組升高(分別為P＜0.05, P＜0.001, P＜0.001), 說明這三個指標對腸缺血極其敏感, 在腸缺血早期則開始升高。絞窄性腸梗阻組中有腸壞死組比無壞死組血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平均明顯升高(分別為P＜0.005, P＜0.001, P＜0.05), 通過統(tǒng)計分析可以看出：血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體水平的測定不僅對絞窄性腸梗阻的早期診斷提供依據(jù), 還可以用來判斷腸絞窄損傷的程度, 隨著腸梗阻病情的加重三項指標水平越來越高。同時, 經過直線相關分析研究三項指標之間關系, 結果肌酸激酶與C-反應蛋白呈高度正相關關系(r=0.8211, P＜0.001), 肌酸激酶與D-二聚體呈高度正相關關系(r=0.8546, P＜0.001), C-反應蛋白與D-二聚體呈中度正相關關系(r=0.6497, P＜0.001), 這說明三指標之間呈顯著正相關, 其中肌酸激酶與其他兩項指標相關性最高, 它們在絞窄性腸梗阻患者血清中水平的升高趨勢是一致的, 當三項指標水平同時升高時對絞窄性腸梗阻的早期診斷意義更大, 因此, 臨床上當對腸梗阻患者的病情難以判斷或無法確定治療方案時可以通過檢測血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體三項指標作為輔助診治手段。盡管目前國內外有關絞窄性腸梗阻早期診斷的實驗室檢查指標研究多種多樣且取得很大進展, 但作者認為血清肌酸激酶、C-反應蛋白和D-二聚體的測定能在大多數(shù)醫(yī)院臨床上應用, 具有大眾化、普遍性的特點, 且價格便宜, 方便快捷, 如能用三個實驗室指標協(xié)助絞窄性腸梗阻早期診斷,那將大大提高絞窄性腸梗阻的早期診斷率。

［1］ Icoz G, Makay O, Sozbilen M, et al. Is D-dimer a predictor of strangulate intestinal hernia. World J Surg, 2006, 30(12):2165.

［2］ Jancelewicz T, Vu LT, Shawo AE, et al. Predicting strangulated small bowel obstruction:an old problem revisited. Gastrointest Surg, 2008, 13(1):93-99.

［3］ Kim JH, Ha HK, Kim JK, et al. Usefulness of known computed tomography and clinical criteria for diagnosing strangulation in small-bowel obstruction:analysis of true and false interpretation groups in computed lomography. World J Surg, 2004, 28(1):63.

［4］ Saba L, Mallarini G. Computed tomographic imaging findings of bowel ischemia. Comput Assist Tomogr, 2008, 32(3):329.

［5］ Duda JB, Bhatt S, Dogra VS. Utility of CT whirl sign in guiding management of small-bowel obstructioan. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191(3):743.

［6］ Yen CH, Chen JD, Tui CM, et al. Internal hernia:computed tomography diagnosis and differentiation from adhesive small bowel obstruction. Chin Med Assoc, 2005, 68(1):21.

［7］ Branco BC, Barmparas G, Schnuriger B, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic role of watersoluble contrast agent in adhesive small bowel obstruction. Br J Surg, 2010, 97(4):470-478.

［8］ 李道快, 林薇, 林進喜. 血清CK, CK-MB, 磷的測定對絞窄性腸梗阻的臨床診斷價值. 全科醫(yī)學臨床與教育, 2010, 8(1):6.

［9］ Roberts WL, Sedrick R, Moulton L, et al. Evaluation of fourautomated high-sensitivity C-reactive protein methods:implications forclinical and epidemiological applications. Clin Chem, 2000, 46(4):461-468.

［10］ Volanakis JE. Human C-reactive protein:expression, stmeture and funetion. Mol Immunol, 2001, 38(2-3):189-191.

［11］ Yuuki T, Kanda T, Kimura Y, et al. Inflammatory cytokines in vitreous fluid and serum of patients with diabetic vitreoretinopathy. Diabetes Complications, 2001, 15(5):257-259.

［12］ Euiolt CG, Gddhaber SE, Jensen RL. J. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest, 2005, 128(5): 3372-3376.

Application value of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer detection in early diagnosis of strangulated intestinal obstruction

LIN Lin, XU Fei-peng, HUANG Jie-yuan, et al.
Department of Gastrointestinal Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China

Objective To investigate the application value of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer detection in early diagnosis of strangulated intestinal obstruction, in order to provide reference for early diagnosis of strangulated intestinal obstruction. Methods ① The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were detected in 2 h before surgery by blood preparation of 48 simple intestinal obstruction patients (simple intestinal obstruction group) and 36 strangulated intestinal obstruction patients (strangulated intestinal obstruction group). These were compared with the levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer of 50 healthy adults (normal control group). ② The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were compared between 15 strangulated intestinal obstruction cases without intestinal necrosis in the strangulated intestinal obstruction group and 48 cases in the simple intestinal obstruction group. These indexes were also compared between 21 strangulated intestinal obstruction cases with intestinal necrosis and 15 cases without intestinal necrosis in the strangulated intestinal obstruction group. The correlation between the indexes of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer in strangulated intestinal obstruction patients was analyzed by correlation analysis. Results ① The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were not obviously increased in simple intestinal obstruction group, compared with those in the normal control group (P>0.05), while those of the strangulated intestinal obstruction group were significantly higher than the normal control group (P<0.001). ② The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were higher in the strangulated intestinal obstruction cases without intestinal necrosis than normal control cases (P<0.05, P<0.001, P<0.001). ③ The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were higher in the strangulated intestinal obstruction cases with intestinal necrosis than those without intestinal necrosis (P<0.005,P<0.001, P<0.05). ④ There were positive correlations between the three indexes of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer in strangulated intestinal obstruction patients (r=0.8211, r=0.8546, r=0.6497, all P<0.001). Conclusion The detection of levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer can not only provide reference for early diagnosis of strangulated intestinal obstruction, but also be used as judgment of degree of intestinal strangulation injury. The combination detection of the three indexes has more clinical application value for early diagnosis of strangulated intestinal obstruction.

Creatine kinase; C-reactive protein; D-dimer; Strangulated intestinal obstruction; Early diagnosis

2014-08-19］

2013年湛江市科技攻關項目(項目編號：2013B01126)

524001 廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科