劉靖正 鐘蕓詩 周平紅 徐美東 姚禮慶 秦文政 胡健衛(wèi) 任重 李劍

結(jié)直腸息肉是一種癌前病變，需要及時有效的進(jìn)行治療，內(nèi)鏡下治療技術(shù)的成熟發(fā)展逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。尼龍繩最早應(yīng)用于縫合內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)后產(chǎn)生的巨大黏膜缺損[1]。近年來，尼龍繩結(jié)扎技術(shù)在內(nèi)鏡下的應(yīng)用逐步擴(kuò)展[2,3]，我們對2011年1月至2014年5月期間復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的98例直徑≥3 cm的結(jié)直腸巨大有蒂息肉應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎切除術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本研究中，我們對常規(guī)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的≥3 cm的結(jié)直腸巨大帶蒂息肉作為研究對象。我院在2011年1月至2014年5月的腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)≥3 cm結(jié)直腸息肉98例共計(jì)112枚有蒂息肉。98例結(jié)直腸巨大息肉患者中，男性72例，女性26例，性別比例為2.76：1，年齡23～86歲，平均57.0歲，其中60歲以上患者38例，占38.8%，70歲以上患者17例，占17.3%，80歲以上患者2例，占2%。

所有患者均切除息肉后做病理檢查。98例患者的112枚息肉中，術(shù)后病理報(bào)告包括絨毛狀管狀腺瘤65枚(58%)，其中6枚癌變(5.4%)；管狀腺瘤38枚(33.9%)，癌變1枚(0.9%)；錯構(gòu)瘤性息肉5枚(4.5%)；幼年性息肉2枚(1.8%)；增生性息肉1枚(%)，鋸齒狀腺瘤1枚(0.9%)。112枚結(jié)直腸息肉中，位于回盲部2枚(1.8%)，升結(jié)腸3枚(2.7%)，結(jié)腸肝曲4枚(3.6%)，橫結(jié)腸14枚(12.5%)，結(jié)腸脾曲1枚(0.9%)，降結(jié)腸13枚(11.6%)，乙狀結(jié)腸57枚(50.9%)，直腸18枚(16.1%)。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

二、手術(shù)方法

1.手術(shù)器械：采用日本Olympus CF-Q260腸鏡、德國ERBE公司ICC-200高頻電切裝置、、FD-410LR熱活檢鉗、SD-16U-1型圈套器、Olympus HX-20U尼龍圈套結(jié)扎器、MAJ-254和MAJ-340尼龍繩。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：了解患者用藥情況，所有行內(nèi)鏡下治療的患者均要求術(shù)前l(fā)周停用阿司匹林或者其它解熱鎮(zhèn)痛藥物，抗血小板聚集藥物，抗凝劑等藥物。內(nèi)鏡治療前常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、凝血項(xiàng)檢查，排除有凝血功能障礙的患者，必要時針對性治療后再行內(nèi)鏡下治療。完善心電圖、胸片等相關(guān)檢查，積極控制血壓、血糖。內(nèi)鏡治療術(shù)前一晚清潔腸道準(zhǔn)備，應(yīng)避免使用甘露醇作為腸道清潔劑，我們建議服用復(fù)方聚乙二醇類2包溶于2000 ml溫開水中口服作為腸道清潔劑，要求30 min至1 h內(nèi)服用完畢?；颊咦詈笠淮闻疟銥榍逅畼颖銜r即滿足內(nèi)鏡下治療要求，必要時可給予灌腸清潔腸道。內(nèi)鏡治療時患者靜脈注射異丙酚進(jìn)行全身麻醉。術(shù)中發(fā)生結(jié)腸痙攣影響治療時可靜脈注射654-2解痙處理。

3.尼龍繩結(jié)扎切除方法：結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶時，為使得內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰，首先應(yīng)用生理鹽水清潔腸腔以充分暴露病灶。因?yàn)橹睆健? cm的結(jié)直腸巨大帶蒂息肉存在較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡治療前術(shù)者應(yīng)仔細(xì)觀察息肉蒂部及息肉整體形態(tài)，如果肉眼觀察或活檢鉗觸碰發(fā)現(xiàn)息肉有潰瘍、硬化或質(zhì)地較脆，考慮結(jié)直腸息肉惡變可能性較大時，可嘗試先行內(nèi)鏡下活檢，再行內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡治療切除的標(biāo)本如病理證實(shí)為惡性，可依據(jù)病理選擇是否追加外科手術(shù)治療。

尼龍繩結(jié)扎切除術(shù)(圖1)：患者采取左側(cè)臥位，使用CO2作為灌注氣體。本組研究中所有息肉直徑均≥3 cm，因此均選擇圈套直徑3.0 cm尼龍繩。由于息肉直徑均大于等于尼龍繩，因此結(jié)扎時需術(shù)者反復(fù)調(diào)整尼龍繩圈套方向。術(shù)者可通過操縱鏡身調(diào)整尼龍繩方向，使得尼龍繩能夠跨過膨大的病灶頭部從而套住病灶蒂部。尼龍繩套住息肉蒂部后，確定結(jié)扎位置適宜避免病灶殘留，逐漸收緊尼龍圈，勒緊息肉蒂部，盡可能將尼龍繩套扎在息肉基底蒂部，觀察5～10秒息肉顏色變紫發(fā)紺，確認(rèn)套扎確切，再收回圈套器導(dǎo)管，完成套扎。游離尼龍繩線圈時應(yīng)稍后退結(jié)腸鏡，直視尼龍繩尾部時表示游離完全，應(yīng)避免原位將尼龍繩向前頂出結(jié)腸鏡鉗道。應(yīng)用高頻電凝切除術(shù)進(jìn)行于尼龍繩套扎上方0.5～1.0 cm處行高頻電凝切除術(shù)息肉(治療模式具體模式.功率：60 w)，建議間斷行高頻電凝電切息肉蒂部，避免長時間電凝熱傳導(dǎo)灼傷基底部。

注：a圖中可見結(jié)腸巨大亞蒂型息肉，表面充血糜爛；b圖中可見內(nèi)鏡下應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎息肉基底部；c圖為圈套器在尼龍繩結(jié)扎上方3 mm處電切；d圖為創(chuàng)面存在出血風(fēng)險(xiǎn)，再次應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎創(chuàng)面

息肉完整切除后，內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察創(chuàng)面1 min左右，判斷斷端有無滲血和穿孔發(fā)生，必要時可應(yīng)用第二根尼龍繩對創(chuàng)面進(jìn)行結(jié)扎。第二根尼龍繩結(jié)扎時應(yīng)套扎于已結(jié)扎的尼龍繩內(nèi)側(cè)基底部，操作時將第二根尼龍繩圈套器套住已結(jié)扎的尼龍繩尾部，從而將第二根尼龍繩結(jié)扎在更靠近基底部。

切除組織均經(jīng)結(jié)腸鏡取出后送病理檢查。病灶巨大難以取出時可用網(wǎng)籃套住息肉，結(jié)合負(fù)壓吸引將組織取出。所有病變標(biāo)記好病變頭端和蒂部送病理檢查確定病變性質(zhì)，觀察病灶頭端和蒂部、邊緣和基底有無病變累及。

4.術(shù)后處理及隨訪：患者術(shù)后常規(guī)禁食1 d、抗炎治療1～2 d，2周內(nèi)進(jìn)軟食，忌粗糙及刺激性食物，避免劇烈活動。所有患者治療后隨訪1～6個月，隨訪期間觀察有無穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1、3、6個月時隨訪腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合及病灶殘留復(fù)發(fā)情況。

結(jié) 果

本組研究中共應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎切除術(shù)成功切除98例患者的112枚息肉，成功率100%。息肉直徑3 cm～4 cm，平均直徑3.3 cm，112枚息肉共使用尼龍繩126根，其中有14枚息肉采用雙尼龍繩套扎切除法完成治療。所有息肉均一次性完成切除；術(shù)中無一例患者發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥，術(shù)中無一例患者發(fā)生息肉切除術(shù)尼龍繩結(jié)扎脫落的現(xiàn)象。

病理結(jié)果提示結(jié)直腸巨大息肉中最多見病變是絨毛狀管狀腺瘤性息肉65枚(58%)，完全切除的112枚息肉中：絨毛狀管狀腺瘤65枚包括輕度不典型增生9枚(8.1%)，中度不典型增生5枚(4.5%)，重度不典型增生45枚(40.2%)，癌變6枚(5.4%)；管狀腺瘤38枚(33.9%)，其中包括輕度不典型增生28枚(25%)，中度不典型增生6枚(5.4%)，重度不典型增生3枚(2.7%)，癌變1枚(0.9%)；錯構(gòu)瘤性息肉5枚(4.5%)；幼年性息肉2枚(1.8%)；增生性息肉1枚(%)，鋸齒狀腺瘤1枚(0.9%)。

7例癌變患者中4例患者息肉癌變病理證實(shí)分化良好為重度不典型增生，腫瘤限于黏膜層，基底部未見腫瘤組織，嚴(yán)密內(nèi)鏡隨訪，未進(jìn)一步手術(shù)治療。3例患者追加外科手術(shù)追加外科手術(shù)，術(shù)后病理與內(nèi)鏡病理診斷一致，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

術(shù)后1個月時95例患者復(fù)查內(nèi)鏡，所有患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，殘端脫落消失，無一例患者病灶殘留。術(shù)后6個月時91例患者隨訪復(fù)查腸鏡，原內(nèi)鏡治療部位無一例患者病變復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪期間無一例患者發(fā)生遲發(fā)性出血、遲發(fā)性穿孔等并發(fā)癥。本研究隨訪率92.8%，7例患者失訪(7.1%)。

討 論

結(jié)腸息肉是臨床常見疾病，其癌變潛力與息肉的組織學(xué)分型和異型程度有著密切的關(guān)系。病理學(xué)分型中的腺瘤性息肉與結(jié)腸癌的關(guān)系密切。本組研究中最多見的病理學(xué)類型為絨毛狀管狀腺瘤性息肉(65/112，58%)，癌變率為6/65，9.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。本組研究中結(jié)腸巨大息肉的發(fā)病性別比例、病變部位也與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5]，本組研究中男女比例2.76:1，息肉分布位置包括乙狀結(jié)腸57枚(50.9%)，直腸18枚(16.1%)，降結(jié)腸13枚(11.6%)。

本組研究中我們發(fā)現(xiàn)，直徑≥3 cm的腺瘤性息肉中，絨毛狀管狀腺瘤性息肉病理結(jié)果顯示息肉分化程度較差，以重度不典型增生為主(45/112，40.2%)，癌變率5.4%(6/112)；而管狀腺瘤性息肉病理分化程度較好，以輕度不典型增生為主(28/112，25%)，重度不典型增生僅占2.7%(3/112)，癌變率0.9%(1/112)；本研究證實(shí)直徑≥3 cm絨毛狀管狀腺瘤性息肉有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)；而直徑≥3 cm的管狀腺瘤性息肉發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較低。

目前內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉的技術(shù)成熟，單純高頻電凝電切治療結(jié)腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)已被充分認(rèn)識。而各種技術(shù)及器械在治療結(jié)腸息肉時的聯(lián)合應(yīng)用顯著降低了內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在治療直徑≥3 cm的結(jié)腸息肉時，息肉蒂部多較粗大，尼龍繩結(jié)扎后切除息肉，單一應(yīng)用奧林巴斯HX-610-90和HX-600-135金屬夾無法完全夾閉殘端，需鉗夾多枚且存在切割殘端風(fēng)險(xiǎn)；Boston ResolutionTM金屬夾可一次性鉗夾殘端，但于尼龍繩內(nèi)側(cè)近基底部夾閉時易切割基底，有發(fā)生不可控出血風(fēng)險(xiǎn)，其高昂的經(jīng)濟(jì)價(jià)格也限制了其應(yīng)用。本研究中，我們應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎息肉基底部切除息肉后，判斷創(chuàng)面是否存在滲血風(fēng)險(xiǎn)，尼龍繩結(jié)扎是否牢靠以及是否存在燒灼過度損傷基底部可能。以上三種情況均需要積極的預(yù)防處理。我們的經(jīng)驗(yàn)是選擇應(yīng)用第二根尼龍繩對再次對創(chuàng)面進(jìn)行結(jié)扎，第二根尼龍繩結(jié)扎時必須結(jié)扎于第一根尼龍繩下端基底部，操作時將第二根尼龍繩圈套器套住已結(jié)扎的尼龍繩尾部，從而將第二根尼龍繩結(jié)扎在更靠近基底部，此時應(yīng)盡可能多的結(jié)扎基底部組織，確保結(jié)扎的可靠性。雙尼龍繩結(jié)扎法的應(yīng)用，進(jìn)一步確保了治療的安全，本組研究中切除的112枚息肉中，14枚存在高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的息肉采用雙尼龍繩套扎切除法完成治療，無一例發(fā)生即時和延遲出血、遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。

本研究進(jìn)一步證實(shí)尼龍繩結(jié)扎切除技術(shù)在治療結(jié)腸巨大息肉時也具有優(yōu)勢。結(jié)腸巨大息肉的粗蒂中走行的滋養(yǎng)血管較粗大，內(nèi)鏡治療時發(fā)生即刻和延遲出血的幾率較高，而尼龍繩結(jié)扎切除技術(shù)顯著降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，本組研究對象中無一例出血并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用尼龍繩結(jié)扎息肉蒂部，僅會導(dǎo)致黏膜及黏膜下層組織局部缺血壞死、脫落，而腸壁肌層保持完整，顯著降低腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究組所有隨訪患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)病灶殘留，證實(shí)尼龍繩結(jié)扎時選擇適宜的位置能夠避免病灶的殘留。

綜上所述，我們認(rèn)為對于直徑≥3 cm的結(jié)腸巨大息肉，選用尼龍繩結(jié)扎切除或雙尼龍繩結(jié)扎切除是可行的。尼龍繩結(jié)扎切除技術(shù)的應(yīng)用顯著降低了內(nèi)鏡治療發(fā)生出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，且經(jīng)濟(jì)成本較低，其在內(nèi)鏡治療的安全性和療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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