張雄偉??吳漢潮??周練興??陳強(qiáng)文??余承洸??劉勇軍??趙啟明??高曉梅??丘成??張榮隆

[摘要] 目的 探討超聲定位在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇患者50例，術(shù)中定位采用超聲，統(tǒng)計(jì)患者穿刺次數(shù)及穿刺所耗時(shí)間，以及穿刺后發(fā)生的并發(fā)癥。 結(jié)果 使用后穿刺次數(shù)顯著少于使用前（P<0.05），同時(shí)穿刺所耗時(shí)間顯著短于使用前（P<0.05），穿刺出現(xiàn)肝脾損傷、氣胸、腎臟血管損傷和腎臟穿孔比例低于使用前（P<0.05）。 結(jié)論 在超聲定位下行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的并發(fā)癥，縮短操作時(shí)間，提高手術(shù)安全性、成功率有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 超聲定位；微創(chuàng)；經(jīng)皮腎鏡；鈥激光碎石

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）15-165-03

經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)對(duì)于腎臟結(jié)石的治療效果已經(jīng)得到廣大醫(yī)務(wù)人員及患者的認(rèn)可[1]，在我國(guó)許多醫(yī)院已經(jīng)能進(jìn)行此類手術(shù)，其避免了外科開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者造成的損傷和引起的術(shù)后并發(fā)癥，減少了術(shù)后結(jié)石殘留率，對(duì)于腎結(jié)石的治療具有里程碑意義。經(jīng)皮腎鏡治療，以往采用的X線定位穿刺腎臟[2]，雖具有定位準(zhǔn)確、顯像清晰等優(yōu)點(diǎn)，但是因X線的放射性污染對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員均造成嚴(yán)重影響[3]，有逐漸被超聲定位穿刺所取代的趨勢(shì)。本研究主要探討超聲定位腎臟穿刺在經(jīng)皮腎鏡治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2014年3月我院通過(guò)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各50例，其中使用超聲定位前：男31例，女19例，年齡18～50歲，平均（35.6±5.1）歲，結(jié)石病程1d～20年，超聲檢查腎竇分離9～15mm，平均（12.3±1.1）mm，結(jié)石大小15～55mm，平均（33.5±2.8）mm；使用超聲定位后：男32例，女18例，年齡18～50歲，平均（35.5±5.2）歲，結(jié)石病程1d～21年，超聲檢查腎竇分離9～15mm，平均（12.4±1.2）mm，結(jié)石大小15～55mm，平均（33.6±2.7）mm，兩組性別、年齡、及時(shí)病程、超聲檢查腎竇分離及結(jié)石大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在椎管內(nèi)麻醉下完成手術(shù)，其中使用后術(shù)中定位采用超聲，使用前則采用X線定位或盲探穿刺，比較兩組患者穿刺次數(shù)及穿刺所耗時(shí)間，以及穿刺后發(fā)生的并發(fā)癥。

1.3 設(shè)備與器械

LOGIQe便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，腎穿刺針：20cm×18G號(hào)針；6～20Fr筋膜擴(kuò)張器；0.032英寸斑馬導(dǎo)絲及軟頭導(dǎo)絲；WolF8/9.8Fr輸尿管鏡，北京愛(ài)科凱能80W鈥激光機(jī)，索尼視頻影像系統(tǒng)。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻或椎管內(nèi)麻醉下完成手術(shù)治療。麻醉成功后，截石位，先行輸尿管逆行插管于患側(cè)腎盂。隨后改俯臥位，腰部稍墊高10～15cm，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注入無(wú)菌生理鹽水，建立人工腎積水，增加結(jié)石與腎集合系統(tǒng)管壁的間隙。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行定位穿刺，選擇B超腹部探頭進(jìn)行扇形掃描定位，首先在探頭的表面涂抹耦合劑并套上無(wú)菌保護(hù)套，使用消毒液絡(luò)合碘為探頭與皮膚接觸的超聲檢查介質(zhì)，將B超穿刺探頭置于穿刺區(qū)域，了解患腎的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的部位并測(cè)量皮膚至目標(biāo)腎盞的距離、方向和角度，以及周圍臟器位置情況，確定穿刺通道。取患側(cè)腎盂水平連線與腋后線、肩胛下角線間、十一肋間或十二肋下區(qū)域?yàn)榇┐虆^(qū)，用18G穿刺套管針在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，首選中組后盞，穿刺成功時(shí)，將穿刺針的針芯拔除，可見(jiàn)尿液逆行流出，可判斷穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞，然后將軟頭導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針芯放入集合系統(tǒng)。B超顯示導(dǎo)絲已盤旋在集合系統(tǒng)時(shí)，切開(kāi)皮膚，分別用F14及F18筋膜擴(kuò)張器二步法擴(kuò)張通道，最后放置F18Peelaway工作鞘建立經(jīng)皮腎取石通道并行碎石和取石，當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)順行放置輸尿管雙J管和腎造瘺管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲定位前后穿刺次數(shù)及穿刺成功時(shí)間比較

使用后穿刺次數(shù)顯著少于使用前（P<0.05），同時(shí)穿刺所耗時(shí)間顯著短于使用前（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 超聲定位前后穿刺后發(fā)生的并發(fā)癥比較

使用后穿刺出現(xiàn)肝脾損傷、氣胸、腎臟血管損傷和腎臟穿孔比例均為1.0%，顯著低于使用前（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科最多見(jiàn)的疾病之一，占據(jù)大部分醫(yī)院泌尿外科疾病收治患者的首位，已經(jīng)成為泌尿外科研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)[4]。在我國(guó)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活方式的變化以及飲水污染的加重，我國(guó)結(jié)石發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)[5]，并且腎結(jié)石顯著高于輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化、復(fù)雜化的特點(diǎn)，對(duì)于腎結(jié)石尤其是復(fù)雜的腎結(jié)石，使用經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石是目前治療的首選[6]。合適的穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)確的定位穿刺并建立皮腎通道是經(jīng)皮腎鏡碎石的成功關(guān)鍵[7]。本研究主要通過(guò)超聲定位實(shí)施經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù)前的定位，發(fā)現(xiàn)其穿刺次數(shù)平均為（1.2±0.3）次，穿刺所耗時(shí)間平均為（10.3±2.8）min，未見(jiàn)腎穿孔、肝臟損傷、脾臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。其穿刺時(shí)間及穿刺次數(shù)均顯著少于以往使用X線引導(dǎo)穿刺甚至盲探穿刺。在穿刺并發(fā)癥方面，使用超聲引導(dǎo)，穿刺后出現(xiàn)氣胸、腎臟血管損傷各1例，未見(jiàn)腎穿孔、肝臟損傷、脾臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，均顯著低于使用超聲引導(dǎo)前。通過(guò)超聲定位行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療[8]，有效的減少了X線放射污染，避免了對(duì)患者和手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的輻射風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)無(wú)需使用鉛衣等特殊的防護(hù)設(shè)備，對(duì)手術(shù)室設(shè)備亦相應(yīng)降低，無(wú)需一定安排具有鉛墻的手術(shù)間，提高了手術(shù)安排靈活性。而且使用超聲定位，其操作方便、直觀，縮短了穿刺耗時(shí)，對(duì)于術(shù)中無(wú)法明確的結(jié)石還能進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控定位，了解手術(shù)治療效果[9]。通過(guò)超聲顯示的皮膚至腎臟的距離，操作者能更好的調(diào)整穿刺手法，確定穿刺深度，減少和避免副損傷。同時(shí)術(shù)中采用B超定位穿刺還可以建立三維的立體圖像，提高對(duì)腎集合系統(tǒng)分離的分辨率，明確各腎盞結(jié)石的位置，確定腎實(shí)質(zhì)厚度后更好的調(diào)整進(jìn)針的方向和深度，在穿刺過(guò)程中可以全程顯示穿刺徑線通過(guò)的結(jié)構(gòu)，便于判斷穿刺徑路上有無(wú)胸膜、肺組織、結(jié)腸等鄰近器官[10]，提高穿刺成功率，減少穿刺副損傷。采用超聲定位，通過(guò)人體組織與結(jié)石之間不同的聲阻抗，進(jìn)行鑒別，從而選擇合理的穿刺路徑，有效的減少了穿刺手術(shù)對(duì)腎內(nèi)大血管及腎盞間結(jié)構(gòu)的損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于透X線“陰性”結(jié)石患者的穿刺。在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)可以將穿刺部位選定為中組后盞或結(jié)石腎盞，同時(shí)盡可能的估計(jì)各腎盞與腎盂位置，避開(kāi)腎臟大血管位置，以便最大程度的取凈結(jié)石。

雖然采用超聲引導(dǎo)穿刺具有較多優(yōu)點(diǎn)[11-13]，但其對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，尤其是需要手術(shù)者具有一定的超聲的影像學(xué)知識(shí)，并熟練使用B超機(jī)的操作，同時(shí)，超聲顯像清晰率不及X線，尤其是對(duì)于肥胖患者，超聲引導(dǎo)穿刺更需要熟練超聲的影像操作技能，針對(duì)術(shù)前未合并腎積水的患者，需要進(jìn)行人為的“腎積水”處理才能滿足超聲檢查需要。綜上所述，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡治療，能準(zhǔn)確地定位穿刺并成功建立皮腎通道，顯著縮短操作時(shí)間、減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的并發(fā)癥。

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（收稿日期：2014-04-14）