余金活??伍麗霞??趙艷婷??周萍

[摘要] 目的 觀察腸內(nèi)營養(yǎng)支持在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭患者中的效果。 方法 回顧分析2012年1月～2013年12月在本科住院7d以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者，均需留置人工氣道和留置胃管，住院48h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。檢測患者治療前1d和治療后第7天血紅蛋白及血清白蛋白含量及觀察相關(guān)并發(fā)癥情況。 結(jié)果 腸內(nèi)營養(yǎng)支持中患者血紅蛋白和血清白蛋白含量均較前降低；出現(xiàn)腹瀉24例，胃液反流5例，腹脹12例，低血糖反應(yīng)2例。 結(jié)論 腸內(nèi)營養(yǎng)支持是醫(yī)治危重癥患者的一項重要內(nèi)容，特別是早期治療，越來越受到認可和重視，所以規(guī)范流程，個性化護理是保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利完成，減少并發(fā)癥的必要條件。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；腸內(nèi)營養(yǎng)；護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-92-03

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受阻的慢性呼吸道疾病，患者人數(shù)多，病死率高?；疾÷蕛H次于心血管病而位居第二老年慢性病，成為全球第3位致死原因[1]。我科收住慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的患者，根據(jù)病情，在沒有絕對禁忌情況下，早期實施有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減少患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失，滿足機體高代謝的能量以及其他物質(zhì)需求[2]，成為救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的一種重要的治療手段，因此，相應(yīng)的護理干預(yù)措施顯得尤其重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年1月～2013年12月在本科住院7d以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者，均需留置人工氣道行呼吸機輔助呼吸，且有部分或全部胃腸功能而不能經(jīng)口進食的患者56例，其中男36例，女20例，年齡62～95歲，平均77.9歲。

1.2 營養(yǎng)方法

患者均留置胃管，入科48h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，予以一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—能全力（TPF），根據(jù)患者的病情及個體需求，第一次500mL/d，次日1000mL/d，再根據(jù)胃腸道監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)為1500mL/d，使用營養(yǎng)泵24h勻速泵注。所有患者7d內(nèi)均進行積極的內(nèi)科治療及護理。

2 結(jié)果

本組患者平均停留ICU天數(shù)19.37d，使用呼吸機平均天數(shù)14.29d，順利停用呼吸機治療轉(zhuǎn)科34例，7d后自動放棄治療出院12例，死亡10例；出現(xiàn)腹瀉24例，胃液反流5例，腹脹12例，入科3d無大便30例，低血糖反應(yīng)2例。使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)前后的觀察指標測定結(jié)果見表1。

從表1可以得知，患者經(jīng)過1周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，血紅蛋白含量仍然下降10.22%，前后對比，有顯著差異。治療前白蛋白含量偏低，治療后仍有進行性下降。

3 護理

3.1 評估

慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者多屬老年患者，病情重；留置人工氣道，導(dǎo)致胃納差，吞咽困難；長期處于高分解代謝狀態(tài)，熱量及蛋白質(zhì)攝入量不足[7]，因此，均有不同程度的營養(yǎng)失調(diào)。如無留置胃管禁忌證，胃腸道有功能并可利用可實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

3.2 留置胃管

早期留置胃管，特別是留置氣管導(dǎo)管同時留置胃管，成功率高，可減輕患者痛苦[8]。每班檢查置管長度，妥善固定，防患者煩躁或無意識狀態(tài)拔管。

3.3 胃腸道準備

入科時12例患者有腹脹，可能因為患者長期臥床，導(dǎo)致胃腸蠕動減慢，加之老年患者生理性腸蠕動偏弱，代謝障礙如低血鉀，低血鈉，炎癥反應(yīng)等易發(fā)生腹脹；進食后因病情突然加重，搬動和氣管插管時刺激患者出現(xiàn)嘔吐；近半數(shù)患者入科前3d無大便等。根據(jù)患者情況給予胃腸減壓，觀察胃液性狀、量，有無消化道出血；根據(jù)生化及血氣分析結(jié)果及時糾正水電解質(zhì)紊亂；腹脹患者無外科情況（結(jié)合影像學檢查）給予灌腸，肛管排氣，鼻飼大黃顆粒，盡早為腸內(nèi)營養(yǎng)做準備。大黃具有保護消化道黏膜，促進胃腸動力，減少胃腸道炎癥，降低腸壁通透性等作用[9]。

3.4 營養(yǎng)期間的護理

病情穩(wěn)定，先鼻飼溫開水，48h內(nèi)給予營養(yǎng)制劑。清醒者鼻飼前，告知鼻飼營養(yǎng)液的目的，讓患者在視覺和心理上有食物進入肚子的滿足感，穩(wěn)定情緒；能全力按無菌方式插入營養(yǎng)管，排氣，根據(jù)使用量24h勻速泵注。每班記錄鼻飼管置管長度，妥善固定，定時沖洗管道，確認鼻飼管有效位置，防阻塞、移位。因為患者出現(xiàn)惡心嘔吐或躁動會引起鼻飼管脫離原來位置；胃管一般每隔4h用溫開水30mL沖洗一次，鼻腸管每隔2h沖洗一次，特別是鼻腸管，發(fā)現(xiàn)有阻塞，可用脈沖方式[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)液的總量和速度從慢到快，先以20mL/h的速度開始，每4小時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，潴留量>200mL，診斷為胃潴留[11]。如果胃殘留量≥200mL，則應(yīng)考慮暫時停止或減慢輸注速度。耐受良好的患者，可以增加輸注速度和量。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防護理

留置胃管時，選擇留置時間長，粗細合適的鼻飼管，動作輕柔，避免反復(fù)插管損傷鼻腔黏膜；經(jīng)常清潔鼻孔；每天進行口腔護理，定時嗽口，防止口腔感染。如經(jīng)口氣管插管，可兩人配合，用生理鹽水邊沖邊吸，減少口腔異味。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時可出現(xiàn)的胃腸道并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、誤吸、腹瀉、腹脹、便秘等，根據(jù)不同情況進行處理。（1）鼻飼前告知清醒患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)的目的，讓其接受和心理上的配合，同時給患者做好翻身、拍背、吸痰，清理呼吸道，調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)，避免因呼吸問題引起的惡心嘔吐；使用血管活性藥物時，保持血壓穩(wěn)定，避免因血壓高引起的嘔吐；監(jiān)測胃殘留量，如有腹脹，先按醫(yī)囑給予灌腸或肛管排氣，做好胃腸道準備。抬高床頭30°～45°。發(fā)生嘔吐時，應(yīng)停止管飼，記錄殘留量，并將患者頭偏向一側(cè)，清理嘔吐物，同時監(jiān)測生命體征和血氧飽和度變化；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃殘留量>200mL、嘔吐）的患者，使用促胃腸動力藥物；喂養(yǎng)管末端使用加溫器，使用加溫器時需避免燙傷患者。長時間胃殘留量多，及早留置鼻腸管，進行空腸內(nèi)營養(yǎng)，促進胃腸功能恢復(fù)。（2）本組患者發(fā)生腹瀉24例。患者出現(xiàn)腹瀉時，減慢輸注速度，減少用量，使用抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。肛周涂油劑保護，及時清潔肛周皮膚。如不能控制，停用或減量能全力，喂飼米粥來改善胃腸道功能，同時使用腸外營養(yǎng)。（3）有文獻報道，機械通氣患者總誤吸發(fā)生率為9%～69%，比其他住院患者高4～21倍[12]。出現(xiàn)誤吸時，關(guān)閉鼻飼管，將胃內(nèi)容物吸干凈，必要時行纖支鏡輔助清除呼吸道異物。調(diào)節(jié)床頭高度，根據(jù)不同的胃管檢查置管位置，有時因為胃管側(cè)孔位置過高致營養(yǎng)液流入食道引起誤吸和反流。（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者發(fā)生腹脹的原因可能是長期臥床，導(dǎo)致胃腸蠕動減慢，加之老年患者生理性腸蠕動偏弱；肺部炎癥反應(yīng)；鎮(zhèn)靜藥物的使用；低蛋白血癥；低鉀血癥；低鈉血癥；機械通氣致聲門失去生理性關(guān)閉功能或神志模糊不能充分配合而導(dǎo)致氣體大量和反復(fù)吞入等。無機械性梗阻的腹脹影響腸內(nèi)營養(yǎng)的有效支持，本組患者往往解決了腹脹問題，降低腹內(nèi)壓力，呼吸情況明顯改善，更 早的脫機。代謝性并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)、糖、維生素和蛋白質(zhì)代謝的異常：每天監(jiān)測血氣分析、生化全項、全血細胞計數(shù)等，定期監(jiān)測凝血酶原時間、血清膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等；Q4h指尖血糖監(jiān)測，血糖升高時應(yīng)用胰島素微量泵入，鼻飼完畢，及時減量或停用。本組2例低血糖反應(yīng)均為凌晨胰島素使用不當引起。發(fā)生低血糖反應(yīng)，及時報告醫(yī)生，靜注50%葡萄糖，動態(tài)觀察。

4 討論

早期（<48h）EN有助于腸黏膜細胞生長及屏障功能的維護，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[3]。長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)，胃腸道黏膜可能有萎縮現(xiàn)象，從而導(dǎo)致腸道細菌易位，加重系統(tǒng)炎癥反應(yīng)及多臟器功能衰竭，而胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持則可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道黏膜的完整[4]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，有助于維護胃腸道功能和形態(tài)，實施操作方便，經(jīng)濟價廉等優(yōu)點。腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)腸道吸收，對心功能影響小，具有保護心臟的作用，對慢性阻塞性肺疾病合并肺源性心臟病者尤其適用[5]。慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者早期合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅有利于機體的正氮平衡，而且增強免疫功能，保護腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生[6]。因此，積極使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)是一種趨勢，預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥的配套護理理論和實踐操作將逐步完善。

腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理結(jié)構(gòu)特點，提供自然，全面，均衡的營養(yǎng)，提高患者抗感染能力，從而減少發(fā)病率和病死率，促進患者早日康復(fù)。慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者雖然病情危重，但只要胃腸道功能正?；蚧菊?，充分利用，有助于改善機體營養(yǎng)狀況，改善免疫功能，維持胃腸道黏膜屏障功能，進而改善患者的營養(yǎng)狀況，使各營養(yǎng)指標恢復(fù)，在防止腸道細菌易位和防止多臟器功能衰竭中起一定的作用，并有費用低、實施方便、并發(fā)癥可通過護理措施預(yù)防和控制等優(yōu)點。對嚴重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑輸注白蛋白或血漿；加用蛋白粉等。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是醫(yī)治危重癥患者的一項重要內(nèi)容，特別是早期治療，越來越受到認可和重視，所以建立規(guī)范化流程，進行個性化精心護理是保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利完成，減少并發(fā)癥的必要條件。

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（收稿日期：2014-05-15）