尚小珂 肖書(shū)娜 盧蓉 劉洋 龍愷 王利軍 張剛成

病例討論

國(guó)內(nèi)首例經(jīng)橈動(dòng)脈建立軌道的VSD介入封堵術(shù)

尚小珂 肖書(shū)娜 盧蓉 劉洋 龍愷 王利軍 張剛成

室間隔缺損；介入；封堵術(shù)；橈動(dòng)脈；建立軌道

Ventricular septal defect；Intervention；Occlusion；Radial artery；The establishment of track

1 病例資料

患者，女性，36歲，無(wú)業(yè)。因“心慌、胸悶、氣短2年，加重10天”入院。既往體健。查體：胸骨左緣未觸及震顫，心界不大，心率 68 次/min，律齊，A2

2 討論

橈動(dòng)脈由肱動(dòng)脈移行發(fā)出，與尺動(dòng)脈主支交匯，還發(fā)出多個(gè)分支交匯形成側(cè)支循環(huán)。橈動(dòng)脈先經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動(dòng)脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。橈動(dòng)脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，同時(shí)該處無(wú)重要的神經(jīng)組織，是臨床穿刺的部位。中國(guó)人橈動(dòng)脈的平均直徑為2.39 mm，內(nèi)徑與6 F指引導(dǎo)管相當(dāng)，萬(wàn)一橈動(dòng)脈發(fā)生阻塞，手掌部依然有側(cè)支循環(huán)供血[1]，所以橈動(dòng)脈一直是冠狀動(dòng)脈介入治療的理想穿刺部位。但至今還沒(méi)有見(jiàn)到VSD介入封堵經(jīng)橈動(dòng)脈途徑建立軌道成功的報(bào)道。

本例經(jīng)橈動(dòng)脈建立軌道成功，順利完成VSD介入封堵手術(shù)。我們認(rèn)為意義有以下幾點(diǎn)：①首次評(píng)價(jià)VSD介入封堵術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈建立動(dòng)-靜脈軌道的難易度。因?yàn)槲抑行囊恢笔褂玫氖悄壳皣?guó)內(nèi)較為主流的“漂導(dǎo)絲技術(shù)”[2]，導(dǎo)管停留于主動(dòng)脈弓處即可漂入導(dǎo)絲直達(dá)肺動(dòng)脈，這一步也是建立軌道的關(guān)鍵之處。本研究沒(méi)有觀察到與股動(dòng)脈途徑建立軌道的本質(zhì)區(qū)別，因此初步評(píng)價(jià)基本等同股動(dòng)-靜脈建立軌道的難易度。②橈動(dòng)脈位置淺表、內(nèi)徑細(xì)，穿刺術(shù)后容易找準(zhǔn)動(dòng)脈破口壓迫止血；股動(dòng)脈屬于人體大動(dòng)脈，位置較深，而且股動(dòng)脈、股靜脈及迷走神經(jīng)相伴行，難于準(zhǔn)確定位[3]。因此橈動(dòng)脈穿刺可降低穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，特別是近幾年經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺能夠減少穿刺并發(fā)癥已經(jīng)得到了證實(shí)[4,5]。③可減少穿刺導(dǎo)致的嚴(yán)重出血事件。指南建議VSD介入封堵術(shù)后患者均應(yīng)使用抗凝、抗血小板藥物[6]。應(yīng)用這些藥物會(huì)使術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，穿刺引起的局部出血可能因?yàn)樗幬锏淖饔枚又?。我們現(xiàn)在已有的相似研究結(jié)論是，Doyle等[7]的研究中，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺與經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)比較，前者可以減少嚴(yán)重出血事件率，該差異主要來(lái)源于穿刺點(diǎn)嚴(yán)重出血事件率的差異。因此從減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥方面考慮，應(yīng)當(dāng)首選經(jīng)橈動(dòng)脈建立軌道。④經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療術(shù)后可立即拔除動(dòng)脈鞘管隨意下地活動(dòng)，只需加壓固定3～6 h，減輕患者痛苦[8]。

在使用橈動(dòng)脈建立軌道時(shí)需要注意以下問(wèn)題：①橈動(dòng)脈管徑較細(xì)，易痙攣。雖然有報(bào)道認(rèn)為橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率高達(dá)30%[9]，但可能更多的是與術(shù)者對(duì)插管相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)了解不深有關(guān)，因此需要對(duì)穿刺的位置、進(jìn)針角度以及導(dǎo)管的選擇、導(dǎo)管進(jìn)入室間隔缺損入口的要點(diǎn)正確掌握。②遇到不規(guī)則形室間隔缺損（如菜花型、囊代形），導(dǎo)絲穿過(guò)室間隔缺損的出口本身就有困難，即便穿過(guò)VSD也容易繞進(jìn)右心室腱索，因此這類(lèi)VSD建議仍然從股靜脈建立軌道。③在介入治療過(guò)程中或許會(huì)遇到上肢動(dòng)脈的變異、扭曲、環(huán)路或橈動(dòng)脈痙攣，影響導(dǎo)絲的通過(guò)。

綜上所述，VSD介入封堵術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈建立動(dòng)-靜脈軌道可行，與股動(dòng)脈穿刺建立軌道相比有一定的優(yōu)勢(shì)，特別是在穿刺并發(fā)癥方面可能意義較大。但是否值得推廣我們?nèi)猿种?jǐn)慎態(tài)度。

圖1 豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈至左室造影，見(jiàn)造影劑經(jīng)室間隔缺損分流至右心室，室缺為膜部瘤（菜花狀），測(cè)量左室面基底徑10 mm，距主動(dòng)脈瓣下5 mm，右室面3處破口，分流束分別指向12點(diǎn)、9點(diǎn)、6點(diǎn)方向，每個(gè)破口徑2～3 mm

圖2 經(jīng)橈動(dòng)脈送入切割豬尾巴導(dǎo)管和0.032 in 260 cm超滑泥鰍導(dǎo)絲，使用“漂導(dǎo)絲技術(shù)”送導(dǎo)絲過(guò)9點(diǎn)方向的室間隔缺損出口，經(jīng)右心室到達(dá)左肺動(dòng)脈

圖3 建立軌道鋼絲后在X線監(jiān)測(cè)下將7 F長(zhǎng)鞘經(jīng)室缺導(dǎo)入升主動(dòng)脈

圖4 成功封堵后釋放封堵器，封堵器腰征良好

［1］何培源，楊躍進(jìn).經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療的研究進(jìn)展.中華心血管病雜志，2014，42：80-82.

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武漢市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：WX13C47）

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科

張剛成，E-mail：Zhanggangchen@medmail.com.cn

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0956－02

2014-07-28）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.026