薛文鑫 李靜 張愛真

冠心病一級預(yù)防患者他汀用藥依從性及影響因素分析

薛文鑫 李靜 張愛真

目的 研究冠心病一級預(yù)防患者他汀用藥依從性的現(xiàn)狀及影響因素。方法 采用回顧性方法，調(diào)查和分析冠心病一級預(yù)防患者他汀用藥依從性情況及其影響因素。結(jié)果 150例患者中，他汀治療患者用藥依從性好的僅41例，占27.3%?；颊咦岳砟芰Α⒂盟幹R、用藥時間、藥品費(fèi)用、對血脂異常的了解、藥品不良反應(yīng)和醫(yī)患溝通等是影響患者用藥依從性的主要因素。結(jié)論 他汀治療患者用藥依從性不理想，提高患者用藥依從性對改善患者治療效果有非常重要的意義。

他?。挥盟幰缽男?；冠心病一級預(yù)防；醫(yī)患溝通

他汀類藥物的良好調(diào)脂作用和抗炎、抗氧化、修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞、穩(wěn)定和消退斑塊、預(yù)防心腦血管病作用已得到舉世公認(rèn)，目前被廣泛用于冠心病患者的一級與二級預(yù)防[1，2]。《中國成人血脂異常防治指南（2007版）》及《心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識》明確指出降脂治療首選他汀類藥物。盡管他汀類藥物降脂效果明顯，但是其利用率卻很低。PURE研究結(jié)果顯示，中國冠心病患者他汀使用率僅為2%[3]，我國血脂異常患者血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為34%[4]。他汀治療率與患者用藥依從性密切相關(guān)?！?011年歐洲血脂異常管理指南》提出應(yīng)重視血脂異?；颊叩挠盟幰缽男?。為適應(yīng)國家醫(yī)改和目前醫(yī)療保險總額預(yù)付的管理要求，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、改善患者治療效果并提高醫(yī)療質(zhì)量，我們調(diào)查和分析了我院冠心病一級預(yù)防患者他汀用藥依從性情況及其影響因素，從藥學(xué)服務(wù)角度提出提高患者用藥依從性的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2013年2～6月我院正在服用他汀類藥物的患者。血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC、LDL-C值及達(dá)標(biāo)值是根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2007版）》確定的，其中LDL-C達(dá)標(biāo)為首要目標(biāo)，非HDL-C達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)。

1.2 方法 根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2007版）》入選我院心血管內(nèi)科門診正在服用他汀類藥物的患者150例，通過電話隨訪或面談的方式收集患者自入選之日起他汀類藥物的用藥情況，隨訪時間為入組后第3個月。設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，記錄并統(tǒng)計(jì)患者的一般情況（性別、年齡、文化程度、合并用藥情況）、他汀類藥物用藥情況（用藥品種、數(shù)量、每日用藥次數(shù)、療程）、不按照醫(yī)囑用藥的方式及原因。用藥依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥依從性好是指沒有漏服或者重復(fù)用藥；沒有自己增加或者減少藥物劑量或次數(shù)；沒有自己停止或者更換藥物。只要不符合上述3種情況的任何一種，即可判斷為用藥依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者用藥依從性差的分類 本研究共收集符合條件的患者150例，其中男性78例，女性72例，平均年齡（63.18±12.56）歲。用藥依從性好有 41 例，占被調(diào)查患者的27.3%；用藥依從性差有109例，沒有一例自己增加藥物劑量或次數(shù)。其中，自己減少藥物劑量的5例，占用藥依從性差者的4.6%；漏服或重復(fù)用藥的86例，占用藥依從性差的78.9%；自行停止或更換藥物的98例，占用藥依從性差的89.9%。

2.2 患者一般情況與用藥依從性的關(guān)系 調(diào)查患者性別、年齡、文化程度、用藥時間、合并用藥數(shù)量與用藥依從性的關(guān)系。由表1可見，不同性別、年齡、文化程度的患者用藥依從性均無顯著性差異。他汀類藥物用藥時間＞6個月的患者依從性顯著低于用藥時間＜3個月的患者（P＜0.05）。

2.3 影響患者用藥依從性的其他因素 由表2可知，醫(yī)師與患者溝通少（98.2%）和缺乏用藥知識（72.5%）所占比例最大。而大約1/3的患者因缺乏對疾病的了解、自理能力差、因發(fā)生藥品不良反應(yīng)而中斷他汀治療。

3 討論

3.1 他汀用藥患者的依從性 他汀類藥物目前廣泛應(yīng)用于血脂異常、缺血性心腦血管疾病的防治（如冠心病的一級預(yù)防與二級預(yù)防），其降脂作用已得到廣泛認(rèn)可。但目前患者用藥依從性差嚴(yán)重地影響他汀類藥物的治療效果，使眾多心腦血管疾病患者得不到有效的治療。據(jù)文獻(xiàn)報道，約有40%的腦卒中患者中斷了他汀治療，中斷持續(xù)時間約50 d。他汀治療的不連續(xù)性是引起腦卒中患者死亡的一個獨(dú)立的危險因素[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者基于各種原因選擇中斷他汀治療。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者的依從性差導(dǎo)致的醫(yī)療失敗占整個醫(yī)療失敗的50%[6]。因此，改善患者用藥依從性成為目前提高他汀類藥物有效性的一個重要環(huán)節(jié)。本調(diào)查旨在研究影響冠心病一級預(yù)防患者他汀用藥依從性的相關(guān)因素。

表1 患者用藥依從性與一般情況的關(guān)系統(tǒng)計(jì)

表2 影響患者用藥依從性的其他因素統(tǒng)計(jì)

患者用藥依從性差主要包括患者漏服或重復(fù)服藥，患者自行增減藥物劑量或用藥次數(shù)、自行停止或更換藥物。其中患者自行停止或更換藥物所占比例最高。本調(diào)查結(jié)果表明，患者常由于各種原因自行停止他汀治療，其原因有很多方面，如患者擔(dān)心他汀類藥物對肝功能的損害，不愿意長期服藥，這可能與患者在就診過程中與醫(yī)生缺乏溝通，將從其他途徑獲得的不完整知識用于自身治療，從而延誤病情。另外，由于他汀治療需長期服藥，很多患者由于生活、工作的原因，無法堅(jiān)持長期治療。最后，患者對醫(yī)務(wù)人員不信任，懷疑醫(yī)生開具降脂藥物的動機(jī)，于是選擇自行停藥或更換藥品?；颊呗┓蛑貜?fù)服藥主要發(fā)生在老年人和青年人身上，其中最多見的是患者漏服藥物。這與老年人記憶力減退，生活自理能力下降有關(guān)；而青年人則由于工作繁忙，常會漏服藥物?；颊咦孕性鰷p藥物劑量或用藥次數(shù)所占比例最少，這表明患者在他汀服藥劑量方面用藥依從性較好。

3.2 影響他汀治療患者用藥依從性的因素 影響他汀治療患者用藥依從性的因素包括患者因素、醫(yī)師或藥師因素和社會因素[7]。

3.2.1 患者因素 從表1我們可以看出，影響他汀治療患者的用藥依從性與性別、年齡無關(guān)，也有文獻(xiàn)報道隨著年齡的增加，女性更容易中斷治療[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，他汀治療患者的用藥依從性與患者的受教育程度有關(guān)，患者受教育程度越高，其用藥依從性越好。用藥依從性差可能與患者受教育程度低，對疾病的認(rèn)識不足有關(guān)，從而忽視了治療。有文獻(xiàn)報道，高中文化程度以下的患者更有可能中斷治療，其用藥依從性相對較差[8]。但也有文獻(xiàn)報道，受教育程度與高膽固醇血癥的治療率、控制率無關(guān)[9]。

從表2可以看出，患者缺乏用藥知識、缺乏對疾病的了解、自理能力差也是影響其用藥依從性的關(guān)鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn)，72.6%的患者缺乏他汀類藥物用藥知識，其原因在于醫(yī)師或藥師與患者溝通不夠，一方面許多患者擔(dān)心藥品不良反應(yīng)而拒絕服藥或自行停藥，而這方面的知識在就醫(yī)過程中得不到充分的了解；另一方面，藥師與患者溝通不夠，患者不能從合適的途徑了解藥物的相關(guān)知識。有多達(dá)65%的患者反映由于對部分藥品用法缺乏了解導(dǎo)致用藥不依從，如果藥師在發(fā)藥時能主動告之、耐心解釋，就可避免不依從的發(fā)生。

其次本研究發(fā)現(xiàn)，39.4%的患者缺乏對血脂異常、冠心病等疾病的了解。一方面患者缺乏正確的健康觀念，對自身的健康沒有給予足夠的重視。與降壓藥物不同的是，他汀類藥物作為冠心病一級預(yù)防藥物，患者多數(shù)沒有癥狀，無任何身體不適，因此對他汀類藥物不夠重視。另一方面，目前患者了解疾病的途徑多數(shù)是從社會其他渠道獲得，而患者與醫(yī)生的溝通卻很少。降脂治療需要長期用藥，醫(yī)生在患者就醫(yī)的過程中對這一信息不能有效地傳達(dá)，由于患者缺乏對血脂異常、冠心病等疾病的了解，導(dǎo)致降脂治療不能延續(xù)，從而降低了他汀治療患者的用藥依從性。他汀類藥物用藥時間越長，患者用藥依從性越差，其中部分原因與患者對血脂異常、冠心病缺乏了解有關(guān)。

最后，有34.9%的患者因自理能力差導(dǎo)致用藥依從性降低。這類患者主要是老年人。老年人記憶力減退，自理能力差，往往在服藥不久后會忘記，易導(dǎo)致重復(fù)用藥或漏服。有些患者因不能單獨(dú)去復(fù)診，當(dāng)其家屬或陪護(hù)人員疏忽時，會出現(xiàn)無藥可用的情況。

3.2.2 醫(yī)師或藥師因素 醫(yī)生疏忽、與患者溝通不良也是影響患者用藥依從性的重要因素。目前普遍存在醫(yī)務(wù)人員與患者溝通不足，導(dǎo)致患者對自己的病情了解不足，甚至對藥品的用法、用量也不清楚，患者出現(xiàn)超量服藥或藥量不清，嚴(yán)重影響疾病的治療效果。另外，由于用藥交代不足，很多患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)時不能及時與醫(yī)生溝通，一些患者會自行停藥，有些患者對出現(xiàn)不良反應(yīng)不重視，導(dǎo)致反應(yīng)加重，造成嚴(yán)重后果。針對這些問題，醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通顯得尤為重要。

另外，從表1也可以看出合并用藥種類越多，其用藥依從性越差。很多血脂異常患者常合并其他疾病，患者須同時服用多種藥物，導(dǎo)致部分患者自行增減藥物或漏服等現(xiàn)象的出現(xiàn)。因此，醫(yī)生在為患者開具處方的同時，應(yīng)充分考慮到合并用藥種類的問題，盡量減少合并用藥，或使用復(fù)方制劑，提高患者的用藥依從性。另外，藥師應(yīng)積極參與患者的用藥管理，運(yùn)用自己獨(dú)有的知識和技巧來保證藥物使用獲得最大的滿意效果。

3.2.3 社會因素 影響患者用藥依從性的社會因素包括經(jīng)濟(jì)因素和當(dāng)前醫(yī)療體制等因素。一方面目前藥品費(fèi)用居高不下，看病貴的問題是導(dǎo)致患者無法堅(jiān)持長期服藥的一個因素。經(jīng)濟(jì)問題是依從性治療中的敏感問題，部分慢性病患者需要長期服藥，隨著藥物的品種、劑型等日益豐富，尤其是進(jìn)口、合資藥物的增多，藥品的價格日趨昂貴，經(jīng)濟(jì)條件較差的患者常常難以承受[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，中、低收入患者的用藥依從性顯著低于高收入患者的用藥依從性[11]。另一方面與當(dāng)前醫(yī)療體制不健全有關(guān)。多數(shù)患者選擇大醫(yī)院就診，就診患者數(shù)量眾多。目前普遍存在醫(yī)生工作壓力大、醫(yī)療工作環(huán)境不理想、醫(yī)療工作各種硬件及軟件設(shè)施與當(dāng)前醫(yī)生超負(fù)荷的工作量不匹配，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員與患者溝通不夠充分，從而降低了患者用藥依從性。最后，目前部分民辦醫(yī)院、診所、個體醫(yī)師受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，發(fā)布虛假廣告信息，導(dǎo)致患者片面地相信“祖?zhèn)髅胤?，純中藥制劑”等，影響依從性；受社會上有關(guān)醫(yī)患關(guān)系不良宣傳的影響，對醫(yī)師缺少信任感，用藥依從性降低。

總之，影響患者他汀治療的用藥依從性包括多方面的因素，其中患者因素和醫(yī)患溝通不良占主要原因。臨床藥師作為指導(dǎo)患者用藥的專業(yè)人員，應(yīng)充分發(fā)揮其專業(yè)特長，發(fā)現(xiàn)干預(yù)點(diǎn)，及時向患者提供相關(guān)藥學(xué)服務(wù)，如向患者宣傳藥物知識，解釋醫(yī)師的用藥目的、藥品不良反應(yīng)及解決辦法，以提高其對他汀用藥的了解。除此之外，還可通過建立患者交流平臺，定期為患者提供藥物咨詢，這樣不僅可增加血脂異?；颊叩挠盟幹R，而且還可督促患者堅(jiān)持長期用藥。另外，藥師需特別注意醫(yī)、藥、患三者的溝通，通過藥物情報的收集和交流，進(jìn)行臨床用藥分析，為醫(yī)師用藥提供合理化建議。

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Investigation and analysis of statin adherence in primary prevention populations of coronary heart disease

XUE Wen-xin＊，LI Jing，ZHANG Ai-zhen.＊Department of Pharmacy，China Meitan General Hospital，Beijing 100028，China

Objective To investigate the current status and the influencing factors of statin adherence.Methods This was a retrospective research conducted for patients with a diagnosis of dyslipidemia who

statin therapy.Statin adherence and influencing factors were analyzed retrospectively.Results A total of 150 patients met inclusion criteria for study enrollment，and only 41 （27.3%）patients showed good medication compliance.The main influencing factors of statin adherence were self-care ability，medication knowledge，drug costs，knowledge on coronary heart disease and adverse drug reactions etc.Conclusion The medication compliance is poor in primary prevention in CHD patients.It is the responsibility of pharmacists to improve statin adherence.

Statin；Medication compliance；Primary prevention of coronary heart disease；Doctorpatient communication

100028 北京市，煤炭總醫(yī)院藥學(xué)部（薛文鑫、李靜），心血管內(nèi)科（張愛真）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.025

R541.4

A

1672-5301（2014）03-0276－04

2013-12-19）