孟亞熙

高齡肺癌患者全肺切除術(shù)后心律失常的因素分析及臨床護(hù)理

孟亞熙

目的 探討高齡肺癌患者全肺切除術(shù)后并發(fā)心律失常的原因并總結(jié)臨床護(hù)理措施。方法收集近年來于我院普通外科行全肺切除的71例肺癌患者的臨床資料，對高危因素進(jìn)行分析，同時(shí)總結(jié)相關(guān)護(hù)理措施。結(jié)果 術(shù)后1～3 d心律失常發(fā)生率為52.1%（37/71）。多因素分析表明，術(shù)前合并心血管基礎(chǔ)病、心電圖異常、重度肺功能障礙、術(shù)中出血量多（≥500 ml）、術(shù)后血清鉀低（≤4.0 mmol/L）均屬于高齡肺癌患者全肺切除術(shù)后并發(fā)心律失常的高危因素（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)長及性別與術(shù)后發(fā)生心律失常的發(fā)生無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。強(qiáng)化術(shù)前健康教育、嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證、充分供氧、預(yù)防并改善缺氧、糾正電解質(zhì)紊亂、有效止痛及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)等均是有效的護(hù)理措施。結(jié)論 高齡肺癌患者全肺切除術(shù)后心律失常發(fā)生與術(shù)前心血管基礎(chǔ)病、心電圖異常、重度肺功能障礙等有關(guān)，在因素分析基礎(chǔ)上開展有效的臨床護(hù)理對預(yù)防此類心肺并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

肺癌；全肺切除術(shù)；心律失常；護(hù)理

高齡患者因器官功能退化及組織結(jié)構(gòu)老化，對手術(shù)耐受能力較差，胸部手術(shù)如肺癌全肺切除術(shù)后心肺并發(fā)癥如心律失常的危險(xiǎn)性較高[1,2]。本研究對71例行全肺切除術(shù)的高齡肺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)相關(guān)高危因素并提出護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年2月至2013年2月于陜西銅川市礦務(wù)局中心醫(yī)院普通外科行全肺切除的71例肺癌患者的臨床料，男性52例，女性19例，年齡 73～87（79.4±7.3）歲。術(shù)前合并基礎(chǔ)病包括糖尿病 16例（22.5%），高血壓 11例（15.5%），慢性支氣管炎、肺氣腫9例（12.7%），房性早搏6例（8.5%），束支傳導(dǎo)阻滯5例（7.0%），竇性心動(dòng)過緩4例（5.6%），冠心病陳舊性心梗、室性早搏各3例（4.2%）。

1.2 方法 探討高齡肺癌患者全肺切除術(shù)后并發(fā)心律失常的原因并總結(jié)臨床護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析。計(jì)量資料采取±s的形式表示，兩組間計(jì)數(shù)資料對比應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，并行l(wèi)ogistic的單因素回歸分析。對單因素分析結(jié)果提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）的各因素以多元logistic法進(jìn)行進(jìn)一步回歸分析。因素入選水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后心律失常發(fā)生情況 本組患者術(shù)后1～3 d心律失常的發(fā)生率為52.1%（37/71），其中竇性心動(dòng)過速、竇性心律不齊、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)及頻發(fā)室性早搏分別為12例（16.8%）、10例（14.1%）、8例（11.3%）、4例（5.6%） 和 3例（4.2%）。通過抗心律失常治療及護(hù)理后，32例（86.5%）3 d內(nèi)心律轉(zhuǎn)正常，但仍有4例（10.8%）為竇性心動(dòng)過速，1例（2.6%）房顫，至出院未轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律。

2.2 術(shù)后心律失常多因素分析

2.2.1 相關(guān)因素分析 由表1可知，全肺切除術(shù)前有吸煙史、合并基礎(chǔ)心血管病、重度肺功能障礙（FEV1/FVC比例低于70%）、心電圖異常、術(shù)中出血量高于500 ml、手術(shù)時(shí)間超3 h及術(shù)后血清鉀低于4.0 mmol/L者發(fā)生心律失常的概率較高（P＜0.05）。

2.2.2 多因素分析 術(shù)前合并心血管基礎(chǔ)?。∣R=6.761，P＜0.05），心電圖異常（OR=8.197，P＜0.05），重度肺功能障礙（OR=2.310，P＜0.05），術(shù)中出血量高（≥500 ml）（OR=0.213，P＜0.05），術(shù)后血清鉀低（≤4.0 mmol/L）（OR=0.016，P＜0.05）均屬于高齡肺癌患者全肺切除術(shù)后并發(fā)心律失常的高危因素。手術(shù)時(shí)長及性別與術(shù)后心律失常的發(fā)生無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

3.1 高齡患者行全肺切除術(shù)后并發(fā)心律失常因素分析 ①高齡及術(shù)前合并心血管疾病是術(shù)后心律失常發(fā)生的病理基礎(chǔ)。隨著患者年齡的增長，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中的神經(jīng)纖維密度下降，心排出量、心肌氧利用效率及心肌收縮力等指標(biāo)均降低；特別對于合并原發(fā)基礎(chǔ)病如心血管病患者，接受開胸及全肺切除會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，更易誘發(fā)心律失常。②手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)失血量及心包剝離等也是導(dǎo)致全肺切除術(shù)后心律失常的重要誘因。長時(shí)間應(yīng)用麻醉藥會(huì)降低心肌收縮力，減小心排出量，同時(shí)也會(huì)引起植物神經(jīng)功能改變從而導(dǎo)致心律異常。術(shù)中行心包剝離等操作會(huì)牽拉肺門及心臟，可能導(dǎo)致心臟血管及神經(jīng)叢的損傷、增高迷走神經(jīng)張力、過量失血等，此類因素均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后心律失常[3]。③低氧是導(dǎo)致術(shù)后心律失常的重要原因。肺癌患者全肺切除術(shù)后，因肺通氣面積顯著降低，肺通氣/血流比失調(diào)，加之麻藥對呼吸抑制的殘留及切口疼痛對呼吸的限制，均不利于排痰，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥，從而引起心律失常[4]。④疼痛使患者煩躁，增高體內(nèi)血管緊張素及兒茶酚胺的分泌量，引起心肌應(yīng)激性及自律性增強(qiáng)，從而誘發(fā)心律失常。⑤其他因素如手術(shù)后胸腔壓力失衡、過度活動(dòng)等同樣會(huì)導(dǎo)致心律失常。在開放胸管時(shí)，胸液流出速度過快，胸腔壓力迅速下降會(huì)導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)從而誘發(fā)心律失常[5]。

表1 37例患者術(shù)后心律失常相關(guān)因素

3.2 臨床護(hù)理

3.2.1 強(qiáng)化術(shù)前的健康教育 從生理心理上增強(qiáng)患者對手術(shù)耐受能力。心理護(hù)理可緩解患者負(fù)性情緒。護(hù)理人員對患者開展整體心理干預(yù)，向患者說明手術(shù)簡要過程、基本原理及效果等均可緩解患者不良情緒。術(shù)前開展適應(yīng)性訓(xùn)練，術(shù)后早期行恢復(fù)鍛煉等，提高患者身體素質(zhì)。體能恢復(fù)訓(xùn)練包括：①上下樓鍛煉，2～3次/d，以可耐受為準(zhǔn)。②早晚去室外散步慢跑，50米慢跑50米散步。③練習(xí)腹式及唇縮呼吸可明顯強(qiáng)化膈肌運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)呼吸功能及通氣量，降低氧耗量，提高活動(dòng)耐受力。

3.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)評估，尤其對心肺功能的評估是保證手術(shù)安全的重要指標(biāo)。術(shù)前嚴(yán)格戒煙，行心肺功能鍛煉，若有必要及時(shí)給予抗心律失常藥物治療。同時(shí)本院還通過提高術(shù)者操作水平及手術(shù)護(hù)理配合水平，設(shè)法盡量減少手術(shù)耗時(shí)及降低術(shù)中出血量，以降低心律失常的發(fā)生率。

3.2.3 充分供氧，預(yù)防并改善缺氧 保證患者呼吸道暢通，同時(shí)監(jiān)測動(dòng)態(tài)血氧飽和度，并根據(jù)檢測結(jié)果決定是否應(yīng)用面罩、鼻導(dǎo)管給氧。全肺切除后患者常會(huì)出現(xiàn)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，會(huì)抑制氧彌散及CO2的排出[6]。所以在保證氧供給同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)化胸部物理治療，促進(jìn)排痰。術(shù)后行常規(guī)氧射流霧化治療，治療 3～5 d，2～4次/d。術(shù)后適時(shí)開展深呼吸鍛煉，協(xié)助排痰，防止劇烈咳痰及氣管痙攣誘發(fā)的缺氧。對于無力咳痰的患者，可采用支氣管纖維鏡氣管內(nèi)吸痰，吸痰前后常規(guī)進(jìn)行2～5 min的高濃度吸氧[7]。

3.2.4 預(yù)防、糾正電解質(zhì)紊亂 通過持續(xù)監(jiān)測及靜脈補(bǔ)充，防止低血鉀的出現(xiàn)。除靜滴補(bǔ)鉀外，飲食指導(dǎo)同樣重要。護(hù)士應(yīng)囑患者多食用蘑菇、菜花、菠菜、胡蘿卜等含鉀高的蔬菜，以及柑橘、香蕉、桃子、葡萄等含鉀量高的水果。

3.2.5 有效止痛 術(shù)后予鎮(zhèn)靜、止痛是必要的，如鹽酸曲馬多，1次 50 mg～100 mg，1日 2～3次。同時(shí)可應(yīng)用小劑量β受體阻滯劑，緩解應(yīng)激反應(yīng)[8]。本組因術(shù)后疼痛導(dǎo)致2例竇性心動(dòng)過速。本院應(yīng)用肋間神經(jīng)冷凍止痛法對全肺切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果較好，因此對預(yù)防心血管并發(fā)癥、改善肺功能、降低應(yīng)急反應(yīng)及術(shù)后心律失常概率有重要作用。

3.2.6 其他 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少3 d，盡早發(fā)現(xiàn)心律失常；確保呼吸道通暢，必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助通氣；嚴(yán)控輸液速度及總量，禁止短時(shí)間內(nèi)快速大量輸液，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓；根據(jù)床邊胸片結(jié)果調(diào)節(jié)胸腔兩側(cè)壓力，預(yù)防縱膈神經(jīng)損傷或移位導(dǎo)致的心律失常等并發(fā)癥。

總之，心律失常是高齡肺癌患者行全肺切除術(shù)后最多見的一種并發(fā)癥，而全肺切除術(shù)因?qū)粑脱h(huán)系統(tǒng)影響較大，所以通常又比單肺葉切除具有較高的心律失常發(fā)生率和死亡率。心律失常的發(fā)生往往是多因素綜合所致，因此圍手術(shù)期開展針對性綜合防治及護(hù)理措施，如嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前患者戒煙及適當(dāng)鍛煉，術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間減少出血量，術(shù)后密切監(jiān)測心臟功能、有效供氧預(yù)防低氧血癥、維持水電解平衡、有效止痛降低不良刺激、維護(hù)正常的心肺功能等護(hù)理措施均能夠降低心律失常等心肺并發(fā)癥發(fā)生率，也是高齡肺癌患者全肺切除后順利度過圍手術(shù)期的重要保證。

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Factors analysis and clinical care of arrhythmia in advanced age lung cancer patients after pneumonectomy

MENG Ya-xi.General Surgery of Tongchuan City Central Hospital，Tongchuan 727000，China

Objective To study the factors analysis and clinical care of arrhythmia in advanced age lung cancer patients after pneumonectomy.Methods 1 cases of lung cancer patients receiving pneumonectomy surgery in general surgery of central hospitalwere collected，the risk factors and the related nursing carried out were analyzed.Results The incidence of arrhythmia was 52.1%（37/71）postoperative 1 to 3 days.Multi-factor analysis showed that combining with cardiovascular disease，abnormal electrocardiogram （ecg），severe pulmonary dysfunction，large intraoperative blood loss（≥500 ml）and lower postoperative serum potassium（≤4.0 mmol/L）were high risk factors of arrhythmia after pneumonectomy for lung cancer patients（P＜0.05）.The operation time and gender were no significant correlated with the incidence of postoperative arrhythmia（P＞0.05）.Strengthening preoperative health education，strict operation indication，adequate oxygen，preventing and improving hypoxia，correcting electrolyte disorder，effective pain relief and continuous monitoring were effective nursing measures.Conclusion Pneumonectomy for lung cancer patients is a risk factor for incidence of arrhythmia.On the basis of factor analysis it is effective to carry out clinical care to prevent such cardiopulmonary complications.

Lung cancer；Pneumonectomy；Cardiac arrhythmias；Nursing

727000 陜西省，銅川市礦務(wù)局中心醫(yī)院普通外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.018

R541.7

A

1672-5301（2014）03-0250－03

2013-12-25）