梁林寶 程國棟 朱春磊 李小芳 白培儒

主動脈內(nèi)球囊反搏的抗凝體會

梁林寶 程國棟 朱春磊 李小芳 白培儒

目的 總結(jié)心外科手術(shù)后應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏時的抗凝經(jīng)驗。方法 回顧分析2008年1月至2013年11月在我院心外科行心臟手術(shù)術(shù)后應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏的病例，按抗凝用藥的不同分為普通肝素組及低分子肝素組，對兩組的抗凝效果及相關(guān)并發(fā)癥進行總結(jié)分析。結(jié)果 普通肝素組23例，低分子肝素組24例，發(fā)生抗凝相關(guān)并發(fā)癥5例，主要是血小板減少，沒有明顯出血或血栓形成，兩組抗凝并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 主動脈內(nèi)球囊反搏時的抗凝用藥因人而異，普通肝素與低分子肝素均可達抗凝要求，兩組抗凝并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。

主動脈內(nèi)球囊反搏；低分子肝素；普通肝素；抗凝

主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）是心源性休克及術(shù)后低心排血量的重要治療措施之一[1]，在心內(nèi)科和心外科的應(yīng)用越來越多。使用主動脈內(nèi)球囊反搏時的抗凝非常重要，出血或血栓形成均直接影響主動脈內(nèi)球囊反搏的治療效果及患者的預后?，F(xiàn)對我科使用主動脈內(nèi)球囊反搏時的抗凝經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科在2008年1月至2013年11月期間，因心臟病手術(shù)術(shù)后并發(fā)低心排血量應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏47例，其中男性30例，女性17例，年齡 21～81（56.85±16.66）歲。病種分布：冠心病（包括心絞痛及心肌梗死）28例，冠心病并心臟瓣膜病變3例，心臟瓣膜病16例。

1.2 方法 患者心臟手術(shù)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)低心排血量，排除低血容量因素，經(jīng)泵入中量的多巴胺及腎上腺素，血循環(huán)仍不穩(wěn)定，血乳酸持續(xù)增高，則及早應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏治療。常規(guī)置管方法為經(jīng)皮股動脈穿刺置入鞘管，再置入IABP導管在降主動脈內(nèi)（導管尖位于左鎖骨下動脈開口以下2 cm左右，胸片證實導管尖位于胸骨角左側(cè)的肋間水平），有1例置管困難，開胸經(jīng)降主動脈置管。根據(jù)患者的凝血功能狀態(tài)及胸液情況決定何時使用抗凝藥，選用普通肝素或低分子肝素。普通肝素組用法：有高凝狀者使用負荷劑量25～30 IU/kg，然后以5～10 IU·kg-1·h-1的速度持續(xù)微量泵泵入維持，每2～4 h監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），據(jù)ACT調(diào)整普通肝素用量，使ACT維持在180～220 s。低分子肝素組用法：沒有高凝狀態(tài)或原已使用低分子肝素者，繼續(xù)使用低分子肝素，用量為4000～5000 U/次，Qd或Q12 h。在IABP治療過程中通過壓力傳感器每小時自動用肝素鹽水2 ml（肝素含量為10 IU/ml）沖洗IABP管腔以防管腔內(nèi)血栓形成。IABP治療中觀察患者雙側(cè)足背動脈搏動情況及下肢末稍循環(huán)、皮膚溫度變化。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS 21.0。計量資料用±s表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

普通肝素組23例，低分子肝素組24例，IABP治療時間 5～192（49.8±43.2）h，發(fā)生抗凝相關(guān)并發(fā)癥5例，其中4例血小板暫時性減少，1例穿刺部位淤血，沒有明顯內(nèi)出血（顱內(nèi)出血、消化道出血）或血栓形成，兩組的抗凝相關(guān)并發(fā)癥無顯著差異，并發(fā)癥構(gòu)成見表1。有3例患者穿刺側(cè)足背動脈搏動暫時性減弱，血管超聲檢查示血流速度減慢，IABP治療結(jié)束拔除IABP異導管后該側(cè)足背動脈搏動正常。

表1 抗凝并發(fā)癥構(gòu)成（例）

3 討論

IABP的工作原理為：在心臟舒張早期，球囊充氣，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，使冠狀動脈及遠端血管灌注增多，增加了冠狀動脈血供；在心臟收縮期開始前，球囊放氣，主動脈內(nèi)壓力明顯降低，左心室后負荷降低，左心室射血阻力降低，心室壁張力及心臟耗氧減少，減少了心臟做功，從而增加了心肌供血供氧，降低了心肌做功及耗氧，達到改善心功能的效果[2]。IABP開始時主要應(yīng)用于心臟術(shù)后低心排血量或術(shù)中停體循機困難，隨著急性心肌梗死及PCI的治療進展，IABP在心內(nèi)科疾病的應(yīng)用更廣泛和頻繁。

IABP作為異物置于主動脈內(nèi)，極易形成血栓而導致動脈栓塞，因而IABP的抗凝很重要。目前IABP的抗凝還沒有統(tǒng)一的規(guī)范，我們結(jié)合患者的凝血功能狀況并參考血液凈化全身抗凝的要求選用抗凝藥，胸液仍偏多、凝血功能較差的延遲抗凝。普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）已成為臨床的常用抗凝藥物[3]。普通肝素抗凝有較高的出血風險和誘導血小板減少的風險（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），且抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）缺乏的患者不適用，使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制。肝素的優(yōu)點是起效快，體內(nèi)消除半衰期短，抗凝效果容易監(jiān)測，價格低廉，且抗凝過量時有魚精蛋白可拮抗肝素的作用而容易調(diào)整抗凝的程度，因此臨床應(yīng)用較多。低分子量肝素由普通肝素水解得到，主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期3～4 h，出血風險較低，低分子量肝素全身抗凝程度的可檢測指標是抗凝血因子Ⅹa，維持抗凝血因子Ⅹa活性在500～1000 U/L[4]。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，且檢測抗Ⅹa活性不是一般醫(yī)院所能開展，用量過多也沒相應(yīng)藥物拮抗，有明顯出血傾向時也要慎用。

據(jù)國內(nèi)學者報道，在IABP中應(yīng)用低分子肝素也可以達到應(yīng)用普通肝素相同的抗凝、預防血栓形成的效果，同時出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥無增加，且不需監(jiān)測APTT和持續(xù)泵入抗凝藥物，費用相對更少，應(yīng)用更方便[5]。應(yīng)用IABP的并發(fā)癥有血管并發(fā)癥、出血、感染、氣囊破裂等，其中最主要的是血管并發(fā)癥，其發(fā)生率為5%～10%[6]。國內(nèi)有報道，IABP治療中出現(xiàn)血栓的并發(fā)癥為13.3%[7]。北京安貞醫(yī)院心臟外科報道673例IAPB患者中，下肢缺血發(fā)生10例，占1.49%[8]。據(jù)我們的經(jīng)驗，當患者術(shù)中發(fā)生低心排而應(yīng)用IABP時，不另外加用抗凝藥，因術(shù)中已用普通肝素進行半量或全量肝素化，手術(shù)結(jié)束而心包及胸管引流液明顯減少后再給低分子量肝素抗凝；冠心病冠脈搭橋術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥及低分子量肝素抗凝，若術(shù)后早期并發(fā)低心排血量而應(yīng)用IABP治療，按原用量繼續(xù)使用抗血小板藥及低分子量肝素；換瓣術(shù)后常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝，若要應(yīng)用IABP，則停用華法林而改用普通肝素或低分子肝素；術(shù)后個別患者有高凝狀態(tài)，在穿刺置IABP導管時注意IABP導管內(nèi)肝素化，并在開始IABP前應(yīng)用負荷量肝素；在IABP治療過程中，每天監(jiān)測凝血功能及定期測血常規(guī)，對接受肝素治療的患者推薦常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)[9]。血小板暫時性減少與術(shù)中術(shù)后出血致血小板消耗有關(guān)，也與使用肝素或低分子肝素有關(guān)，血小板減少的患者達到輸注血小板的指征則輸血小板治療。在臨床中我們根據(jù)患者血凝狀態(tài)選用合適的抗凝藥及合適的用量，既達到有效的抗凝效果又防止引起相關(guān)的出血；在IABP的治療過程中沒有出現(xiàn)血栓形成或內(nèi)出血，預防抗凝并發(fā)癥的效果較國內(nèi)同行有明顯進步。治療例數(shù)尚少，有待進一步積累經(jīng)驗。IABP作為搶救心源性休克及術(shù)后低心排血量的重要設(shè)備之一，安全有效，操作簡單，并發(fā)癥較少且可防可控；合理選擇適應(yīng)證、準確把握應(yīng)用時機、及早有效的IABP輔助是提高療效的關(guān)鍵[10]。

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急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）

心房顫動（Atrial fibrillation，AF）

肥厚型梗阻性心肌?。℉ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）

糖尿?。―iabetes mellitus，DM）

冠心?。–oronary heart disease，CHD）

心力衰竭（Heart failure，HF）

擴張型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）

風濕性心臟?。≧heumatic heart disease，RHD）

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）

ST段抬高型心肌梗死（St-elevation myocardial infarction，STEMI）

短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）

代謝綜合征（Metabolism syndrome，MS）

肺動脈高壓（Pulmonary arterial hypertension，PAH）

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）

穩(wěn)定型心絞痛（SAP）

冠狀動脈左前降支（LAD）

冠狀動脈左回旋支（LCX）

右冠狀動脈（RCA）

左心室流出道（LVOT）

右心室流出道（RVOT）

血管平滑肌細胞（VSMCs）

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）

梗死相關(guān)動脈（IRA）

基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）

細胞外基質(zhì)（ECM）

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

鈣通道阻滯劑（CCB）

冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting，CABG）

本刊常用醫(yī)學名詞英文及縮寫（一）

Experience on the anticoagulation of intra-aortic balloon pump

LIANG Lin-bao，CHENG Guo-dong，ZHU Chun-lei，et al.ICU of Department of cardiac surgery，The People’s Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

LIANG Lin-bao，E-mail：416345331@qq.com

Objective To summarize anticoagulant experience after cardiac surgery application of intraaortic balloon pump.Methods Patients who underwentintraaortic balloon counterpulsation after cardiac surgery from January 2008 to November 2013 in our hospitalwere retrospective analyzed，they were divided into two group，one group accepted anticoagulation with unfractionated heparin and another with low molecular heparin group.The anticoagulant effect and the related complications of two groups were analyzed.Results 23 cases used with unfractionated heparin，24 cases used with low molecular heparin，anticoagulant complications occurred in 5 cases，mainly complications were thrombocytopenia，no obvious hemorrhage or thrombosis.The anticoagulation complications in two groups had no significant difference.Conclusion Anticoagulant effects in patients accepted with therapy of intraaortic balloon conterpulsation with unfractionated heparin and low molecular heparin aresimilar，and the anticoagulant complications are no difference in the 2 group.

Intra-aortic balloon pump； Low molecular weight heparin； Unfractionated heparin；Anticoagulation

525200 廣東省，高州市人民醫(yī)院心外ICU

梁林寶，E-mail：416345331@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.005

R654.2

B

1672-5301（2014）03-0205－03

2013-12-27）