李斌 陳興澎 王亞宏

瓣膜病變合并冠狀動脈病變的手術(shù)治療

李斌 陳興澎 王亞宏

目的 總結(jié)分析瓣膜病變并發(fā)冠狀動脈病變的同期手術(shù)治療。方法 分析48例瓣膜置換術(shù)同期冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 5例發(fā)生低心排綜合征，其中死亡2例。生存病例隨訪6～60個月，無心絞痛發(fā)作，無出血或血栓形成事件。結(jié)論 瓣膜置換術(shù)同期冠狀動脈旁路移植術(shù)效果良好。良好的瓣膜病變矯治、心肌再血管化和心肌保護是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

瓣膜病變；冠狀動脈病變；心臟外科手術(shù)

在臨床工作中，心臟瓣膜病變合并冠狀動脈病變的患者越來越多，其手術(shù)治療具有一定的特殊性。我院自2008年1月至2013年6月完成瓣膜置換術(shù)同期冠狀動脈旁路移植術(shù)48例，現(xiàn)報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者，均以瓣膜性心臟病為診斷入院行手術(shù)治療，術(shù)前冠脈造影發(fā)現(xiàn)并發(fā)具有外科意義的冠狀動脈病變，其中二尖瓣置換術(shù)（MVR）22例、主動脈瓣置換術(shù)（AVR）16例、二尖瓣和主動脈瓣置換術(shù)（BVR）10例，應(yīng)用機械瓣46個、生物瓣12個，瓣膜國產(chǎn)、進口不均，型號不等。同期施行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），橋血管均取用大隱靜脈，冠脈搭橋支數(shù)不等。一般臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 采用靜脈加吸入復(fù)合麻醉，胸骨正中切口顯露心臟，游離相應(yīng)長度大隱靜脈。主動脈及上、下腔靜脈或右心房插管，建立體外循環(huán)，膜肺氧合，中度低溫，采用順行加逆行灌注4∶1冷血停搏液，間隔30 min灌注一次。先行探查冠狀動脈病變情況，選擇遠端吻合部位，以大隱靜脈吻合病變冠狀動脈遠端，隨后行瓣膜置換。二尖瓣置換者待完成瓣膜置換、開放升主動脈、心臟復(fù)跳后，以側(cè)壁鉗鉗夾升主動脈側(cè)壁，完成橋血管近端與升主動脈的端側(cè)吻合；主動脈瓣置換者待完成瓣膜置換后，在升主動脈阻斷、心臟停跳下，完成橋血管近端與升主動脈的端側(cè)吻合。

表1 患者一般臨床資料（±s）

表1 患者一般臨床資料（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲）體外循環(huán)時間（min）MVR+CABG 組 22 14/8 59.5±4.9 64.7±6.8 49.8±12.6 52.2±13.3 1.32 86.5±37.2 118.3±49.2 AVR+CABG 組 16 10/6 62.2±5.7 65.4±5.9 53.5±10.8 55.2±10.9 1.25 98.4±29.7 123.5±44.8 BVR+CABG 組 10 7/3 64.2±7.1 59.2±8.1 47.3±11.5 53.6±11.1 1.30 121.2±35.3 168.3±40.6體重（kg）左室射血分數(shù)（%）左室收縮末徑（mm）冠脈搭橋支數(shù)（支）心肌阻斷時間（min）

2 結(jié)果

術(shù)后5例發(fā)生嚴重低心排綜合征，其中4例行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助75～125 h，康復(fù)2例，死亡2例，為二尖瓣和主動脈瓣置換同期前降支旁路移植患者。1例二尖瓣和主動脈瓣置換同期右冠狀動脈旁路移植患者行體外膜肺氧合（ECOM）輔助105 h后康復(fù)。生存病例術(shù)后隨訪6～60個月，心功能改善，生活質(zhì)量提高，無心絞痛發(fā)作，無出血或血栓形成事件。

3 討論

臨床工作中心臟瓣膜病變合并冠狀動脈病變患者越來越多。瓣膜病變常常掩蓋冠狀動脈病變的癥狀，而合并的冠狀動脈病變多為中度狹窄、范圍局限，因此臨床冠狀動脈缺血癥狀多不典型。心絞痛并不是瓣膜病變并發(fā)冠狀動脈病變的預(yù)測指標[1]。目前普遍實行的瓣膜手術(shù)前冠狀動脈造影檢查的指征，即年齡≥50歲或伴心絞痛或有高脂血癥、高血壓、高血糖等冠心病高危因素，仍然是切實可行的。瓣膜病變使得血液動力學(xué)改變，導(dǎo)致心臟形態(tài)改變、功能下降；冠狀動脈病變嚴重影響心肌灌注，加劇病理損傷，導(dǎo)致節(jié)段或整體性心室壁運動下降[2]。瓣膜病變并發(fā)具有外科意義的冠脈狹窄時，不論有無明顯的心肌缺血表現(xiàn)，均應(yīng)在瓣膜置換術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)。此類手術(shù)操作步驟增加、心肌缺血和體外循環(huán)時間延長。此類患者年齡較大、病史較長、病情較重，使得手術(shù)風(fēng)險增加，圍手術(shù)期死亡率增高[3]。手術(shù)前應(yīng)全面評估患者重要器官功能狀態(tài)，系統(tǒng)規(guī)范治療各種合并癥。左心室功能是手術(shù)后死亡的重要預(yù)測因素，左心室增大是手術(shù)后死亡的獨立危險因素[4]。瓣膜病變合并的冠狀動脈病變以單支病變最為多見，雙支、多支病變較為少見。單支病變以前降支、右冠狀動脈多見，回旋支、對角支較少。由于冠狀動脈病變支數(shù)較少，心肌充分再血管化是可能的，但是旁路移植支數(shù)較多時，必然延長心肌缺血和體外循環(huán)時間，不利于心肌保護。因此可選擇重點處理分支范圍廣泛以及可能對室壁運動有重要影響的病變血管，對那些管腔狹窄且遠端呈彌漫性病變、管腔狹窄局限但分支范圍較小的非主支血管可以不予處理，從而減少手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，可有利于心肌保護、心臟功能恢復(fù)[5]。

瓣膜置換術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)中，首先探查冠狀動脈病變情況，選擇遠端吻合部位，以大隱靜脈吻合病變冠狀動脈遠端，隨后再行瓣膜置換。二尖瓣置換者在橋血管遠端吻合后再行瓣膜置換，可以避免翻轉(zhuǎn)心尖時瓣膜損傷左心室后壁。在開放升主動脈、心臟復(fù)跳后，以側(cè)壁鉗鉗夾升主動脈側(cè)壁，最后完成橋血管近端與升主動脈的端側(cè)吻合；主動脈瓣置換者于完成瓣膜置換后，在升主動脈阻斷、心臟停跳下，完成橋血管近端與升主動脈的端側(cè)吻合。瓣膜置換術(shù)同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)操作復(fù)雜，心肌缺血和體外循環(huán)時間延長,需要特別注意心肌保護的問題[6]。此類患者的冠狀動脈病變導(dǎo)致常規(guī)順行灌注的心肌保護措施效果下降，采用順行加逆行灌注4∶1冷血停搏液，使心臟處于有氧環(huán)境，可減少心肌細胞損傷，增強心肌保護效果；在冠狀動脈遠端吻合后，通過橋血管直接灌注冷血停搏液，既可檢查吻合口有無漏血，又能沖刷冠狀動脈內(nèi)缺氧炎性介質(zhì)，心臟復(fù)跳率高，心臟功能恢復(fù)好。這種順灌、逆灌和橋灌相互結(jié)合使用，尤其適用于雙瓣膜置換加多支冠狀動脈搭橋的患者。低心排綜合征是圍手術(shù)期死亡的首要原因。重癥患者手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP可增加冠狀動脈及體循環(huán)血流量，降低心臟后負荷，減少心肌氧耗，改善左心室功能，維持循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)后出現(xiàn)低心排時，對脫離體外循環(huán)困難、嚴重心律失常者應(yīng)盡早使用IABP或者直接應(yīng)用ECOM，輔助心臟功能，多可順利脫離體外循環(huán)，降低死亡率[7]。

［1］Guray Y，Guray U，Yilmaz MB，et al.Prevalence of angiographically significantcoronary artery disease in patients with rheumatic mitral stenosis.Acta Cardiol，2004，59：305-309.

［2］石踐，邵展社，李海明，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)同期行瓣膜手術(shù)臨床分析.中國心血管病研究，2009，7：896-898.

［3］Dahlberg PS，Orszulak TA，Mullany CJ，et al.Late outcome of mitral valve surgery for patients with coronary artery disease.Ann Thorac Surg，2003，76：1539-1548.

［4］Kirklin JW，Barratt-Boyes.Cardiac Surgery.3rd ed.New York：Churohil Livingston，2003：400-401.

［5］張秀和，張柏民，呂民，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)同期瓣膜手術(shù)的臨床分析.中國心血管病研究，2008，6：278-279.

［6］何發(fā)明，梁志強，王平凡，等.瓣膜病合并冠心病的外科治療.中國心血管病研究，2009，7：570-572.

［7］庾華東，陶涼，陳緒發(fā).冠狀動脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換術(shù)的臨床研究.中國心血管病研究，2009，7：561-563.

Surgical management for the heart valve disease associated with coronary disease

LI Bin，CHEN Xing-peng，WANG Ya-hong.Department of Cardiac Surgery，Zhengzhou University Affiliated Central Hospital of Luoyang，Luoyang 471009，China

Objective To summarize the experience of surgical management for the heart valve disease associated with coronary disease.Methods Analyzing retrospectively the data of 48 patients underwent concomitant valve operation and coronary artery bypass grafting.Results 2 out of 5 patients who had low cardiac output syndrome died.All survivors were followed up for 6-60 months.No angina pectoris or hemorrhagic or thromboembolic events were observed.Conclusion Concomitant valve operation and coronary artery bypass grafting can be successfully performed in appropriate candidates with good results.

Heart valve disease；Coronary disease；Heart surgery

471009 河南省洛陽市，鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院心外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.004

R654.2

B

1672-5301（2014）03-0203－02

2014-01-08）