汪洋　谷印堂　李雪蓮等

[摘要] 目的 探究患者產后出血的基本原因，并對不同分娩方式下產后出血的差異情況進行對比。方法 對在我院婦科分娩的患者進行分娩方式統(tǒng)計，并對其中因為剖宮產和陰道分娩而產后出血的情況進行對比，比較兩者出血頻率、出血原因以及出血量等。結果 剖宮產產后出血量明顯高于陰道分娩（P<0.05）；兩種分娩方式出血時間無顯著性差異（P>0.05）；陰道分娩產后出血主要原因為宮縮乏力，剖宮產主要原因為手術與體位因素。結論 分析剖宮產與陰道分娩產后出血情況與原因的差異，有利于控制產后出血。

[關鍵詞] 產后出血；剖宮產；陰道分娩；相關因素

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0123-03

[Abstract] Objective To explore the basic reason of postpartum hemorrhage patients， and compare the differences of postpartum hemorrhage in the different delivery modes， in order to serve the clinical treatment. Methods The delivery modes in gynecological patients in our hospital were input to statistical analysis， the postpartum hemorrhage in cesarean section and vaginal delivery were comparative study， the difference in bleeding frequency， hemorrhage cause， blood loss of two groups were compared. Results The blood loss of caesarean section was significantly higher than that of vaginal delivery（P<0.05）. The difference of bleeding time in two delivery modes was not significant （P>0.05）.The main reason for vaginal delivery of postpartum hemorrhage was uterine inertia， while the main reason for hemorrhage of cesarean section was operation factors or position. Conclusion Clinical analysis of postpartum hemorrhage in cesarean section and vaginal delivery situation and the reason of difference is helpful to the prevention and the control of maternal postpartum hemorrhage.

[Key words] Postpartum hemorrhage； Caesarean section； Vaginal delivery； Related factor

胎兒娩出母體后，母體陰道持續(xù)流血超過1d并且血流量達到500 mL即為產后出血[1]。產后出血是產科中致使母體死亡的主要原因之一。剖宮產和陰道分娩作為胎兒分娩的兩種基本方式，產后出血具有顯著差異[2]。本文對我院2012年6月～2013年12月收治的分娩患者進行統(tǒng)計研究，并對產婦產后出血情況進行具體分析，以便更好地分辨產后出血的不同情況，針對性地進行治療和防治。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年6月～2013年12月在我院分娩的產婦2248例，其中剖宮產476例，陰道分娩1772例。剖宮產中17例伴產后出血，年齡25～37歲，平均（28.3±3.1）歲，孕周37～40 周，平均（38.6±1.4）周。陰道分娩43例伴產后出血，年齡24～36歲，平均（27.2±3.0）歲，孕周38～41周，平均（38.8±1.5）周，兩組產婦年齡、孕周及產后出血比等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。所有產婦均無其他并發(fā)疾病或者合并癥狀，妊娠足月且無保胎歷史，妊娠順利。

1.2 研究方法

對產婦的兩種不同分娩方式進行對比研究，分析產后出血發(fā)生率、出血量及出血時間的差異。

1.3 診斷標準

根據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷指標，胎兒娩出母體后，母體陰道持續(xù)流血超過1 d且血流量達到500 mL者即為產后出血；娩出1 d后至產褥期截止期間發(fā)生陰道出血即為晚期產后出血[3，4]。

1.4 出血量的計算

分娩過程中或者產后采用專門的容器計算出血量，手術過程中采用紗布稱重法計算出血量，總的出血量即為兩者之和[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，分別采用t檢驗與χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產后出血量對比

剖宮產產后出血量（780.02±35.2）mL顯著高于陰道分娩的出血量（630.13±28.25）mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.657， P<0.05）。endprint

2.2兩組產后出血發(fā)生時間對比

兩組產后出血發(fā)生時間沒有顯著差異（P>0.05）；剖宮產在2 h內出血的概率為70.59%，略低于陰道分娩的74.42%；在2～4 h內出血的概率為23.53%，高于陰道分娩的13.95%；晚期產后出血結果表明陰道分娩出血的概率較高，見表1。

2.3兩組產后出血原因對比分析

剖宮產發(fā)生產后出血常見因素依次表現(xiàn)為手術選擇時機不當、頭位因素致使產程不順、多胎妊娠等。晚期產后出血可歸結為子宮內膜炎反應或者手術切口感染等；而陰道分娩產后出血的主要原因是宮縮乏力、胎盤胎膜殘留等。晚期產后出血則可歸結為蛻膜殘留、胎盤胎膜殘留等。

3 討論

產后出血是產科中的常見現(xiàn)象，影響孕婦的身體健康及產后恢復。對不同分娩方式的產后出血情況進行對比分析，能夠更好地鑒別不同分娩方式產后出血情況，有針對性地進行預防和治療。近年來，剖宮產的分娩概率逐漸增加，成為與陰道分娩不相上下的主要分娩方式之一[6]。剖宮產解決了陰道分娩時出現(xiàn)的難產問題，但也加劇了陰道分娩的一些危險情況，產后出血就是其危急病癥之一。本文研究發(fā)現(xiàn)，相較于陰道分娩，剖宮產的產后出血概率有所升高，但差異不大。但在出血量上，剖宮產明顯高于陰道分娩，對于產婦的術后恢復有較嚴重的影響。

研究[7，8]表明，陰道分娩與剖宮產在產后出血時間上并無顯著差異，剖宮產在2 h內出血概率為70.59%，略低于陰道分娩的74.42%；在2～4 h內出血概率為23.53%，高于陰道分娩的13.95%；晚期產后出血的情況表現(xiàn)為陰道分娩的概率較高。但是陰道分娩產后出血主要原因為宮縮乏力，而剖宮產則是由于手術因素或者體位因素導致的產后出血，兩者在出血原因上有顯著區(qū)別，要針對不同的出血情況進行預防和控制[9，10]，本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產產后出血量[（780.02±35.25）mL]顯著高于陰道分娩的出血量[（630.13±28.25）mL]，進一步證實剖宮產產后出血量更大。宮縮乏力可能是由于陰道分娩時宮頸組織內的彈力纖維過度擴張，彈性有所降低，致使胎兒娩出母體后，宮頸不能及時收縮，發(fā)生大量失血情況[11]。在剖宮產出血中，手術因素致使產后出血多因為手術進行時，產婦的宮頸口并沒有擴張到可以進行手術的最佳情況，致使宮腔內血液積壓，干擾子宮的伸縮，后期出血嚴重，這也是手術時機不當致使宮縮乏力的一種表現(xiàn)。此外，胎兒的頭位不正或一胎多子等情況，也會干擾手術的正常進行，致使母體出現(xiàn)產后出血[12]。

對于不同的產后出血原因要分類防治，比如陰道分娩時由于宮縮乏力致使的持續(xù)出血情況，可以在子宮下段切口進行預防，并采用宮縮劑輔助子宮收縮。而剖宮產出現(xiàn)嚴重出血不止時，可以采用切除子宮等手段來控制出血。此外，在分娩過程中對胎兒的體位進行控制調整以及對產婦、胎兒的生命體征進行檢測都是防治產后出血手段[13]。目前社會上對剖宮產仍然存在認識上的偏差，認為行剖宮產手術的產婦痛苦較少，且對母兒的安全性更高，陰道分娩萬一失敗再進行剖宮產，而醫(yī)生又恐懼產程中萬一出現(xiàn)問題而產生醫(yī)療糾紛，從而導致因社會因素剖宮產率增高，故應進一步提高全社會對剖宮產的認識。

總之，產后出血是婦科生產中常見的疾病類型，要針對不同的出血原因及出血情況，采取不同的治療和預防手段，盡可能地降低產后出血的發(fā)生率，以保證產婦及胎兒的生命安全。

[參考文獻]

[1] 陳夏尉，蘭瑞紅. 產后出血的原因與防治探討[J]. 中國婦幼保健，2012，27（22）： 3410-3411.

[2] 林麗莎，黃吳健，宋巖峰，等. 分娩方式對產婦早期盆底功能障礙的影響分析[J]. 實用婦產科雜志，2012，28（9）：785-788.

[3] 謝細娜. 鈣與宮縮乏力和剖宮產產后出血的研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（19）： 14-15.

[4] 付景麗，鄭劍蘭，張小瓊. 剖宮產產后出血的臨床分析[J]. 現(xiàn)代婦產科進展，2012，21（3）： 215-217.

[5] 楊瑩璘，羅燕，李艷，等. 剖宮產產后出血防治措施的分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（4）： 49-50.

[6] 張杏敏，鄭月紅. 剖宮產率升高的因素分析與干預措施[J]. 中國婦幼保健，2011，26（29）： 4488-4489.

[7] 支佩穎，陳朝芬. 前置胎盤剖宮產產后出血高危因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49 （30）：154-155.

[8] 劉改新，王書玉，王芳. 陰道分娩產后出血高危因素探討[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2009，23（1）：86-87.

[9] 周麗，李映桃. 陰道分娩胎盤植入33 例臨床探討[J]. 現(xiàn)代婦產科進展，2013，22（11）： 940-942.

[10] 黃春. 剖宮產產后出血的危險因素及干預對策[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（9）：3-5.

[11] Murphy DJ，Mac Gregor H，Munishankar B，et al. A randomised controlled trial of oxytocin 5IU and placebo infusion versus oxytocin 5IU and 30IU infusion for the control of blood loss at elective caesarean section-pilot study[J]. European Journal of Obstetrics， Gynecology and Reproductive Biology，2009，142（1）：30-33.

[12] Boynukalin FK，Boyar H，Gormus H，et al. Bilateral hypogastric artery ligation in emergency setting for intractable postpartum hemorrhage： A secondary care center experience[J]. Clinical and Experimental Obstetrics and gynecology，2013，40（1）：85-88.

[13] Badejoko OO，Ijarotimi AO，Awowole IO， et al. Adjunctive rectal misoprostol versus oxytocin infusion for prevention of postpartum hemorrhage in women at risk： A randomized controlled trial[J]. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2012，38（11）：1294-1301.

[14] Lee NK，Kim S，Lee JW，et al. Postpartum hemorrhage： Clinical and radiologic aspects[J]. European Journal of Radiology，2010，74（1）：50-59.

（收稿日期：2014-02-19）endprint

2.2兩組產后出血發(fā)生時間對比

兩組產后出血發(fā)生時間沒有顯著差異（P>0.05）；剖宮產在2 h內出血的概率為70.59%，略低于陰道分娩的74.42%；在2～4 h內出血的概率為23.53%，高于陰道分娩的13.95%；晚期產后出血結果表明陰道分娩出血的概率較高，見表1。

2.3兩組產后出血原因對比分析

剖宮產發(fā)生產后出血常見因素依次表現(xiàn)為手術選擇時機不當、頭位因素致使產程不順、多胎妊娠等。晚期產后出血可歸結為子宮內膜炎反應或者手術切口感染等；而陰道分娩產后出血的主要原因是宮縮乏力、胎盤胎膜殘留等。晚期產后出血則可歸結為蛻膜殘留、胎盤胎膜殘留等。

3 討論

產后出血是產科中的常見現(xiàn)象，影響孕婦的身體健康及產后恢復。對不同分娩方式的產后出血情況進行對比分析，能夠更好地鑒別不同分娩方式產后出血情況，有針對性地進行預防和治療。近年來，剖宮產的分娩概率逐漸增加，成為與陰道分娩不相上下的主要分娩方式之一[6]。剖宮產解決了陰道分娩時出現(xiàn)的難產問題，但也加劇了陰道分娩的一些危險情況，產后出血就是其危急病癥之一。本文研究發(fā)現(xiàn)，相較于陰道分娩，剖宮產的產后出血概率有所升高，但差異不大。但在出血量上，剖宮產明顯高于陰道分娩，對于產婦的術后恢復有較嚴重的影響。

研究[7，8]表明，陰道分娩與剖宮產在產后出血時間上并無顯著差異，剖宮產在2 h內出血概率為70.59%，略低于陰道分娩的74.42%；在2～4 h內出血概率為23.53%，高于陰道分娩的13.95%；晚期產后出血的情況表現(xiàn)為陰道分娩的概率較高。但是陰道分娩產后出血主要原因為宮縮乏力，而剖宮產則是由于手術因素或者體位因素導致的產后出血，兩者在出血原因上有顯著區(qū)別，要針對不同的出血情況進行預防和控制[9，10]，本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產產后出血量[（780.02±35.25）mL]顯著高于陰道分娩的出血量[（630.13±28.25）mL]，進一步證實剖宮產產后出血量更大。宮縮乏力可能是由于陰道分娩時宮頸組織內的彈力纖維過度擴張，彈性有所降低，致使胎兒娩出母體后，宮頸不能及時收縮，發(fā)生大量失血情況[11]。在剖宮產出血中，手術因素致使產后出血多因為手術進行時，產婦的宮頸口并沒有擴張到可以進行手術的最佳情況，致使宮腔內血液積壓，干擾子宮的伸縮，后期出血嚴重，這也是手術時機不當致使宮縮乏力的一種表現(xiàn)。此外，胎兒的頭位不正或一胎多子等情況，也會干擾手術的正常進行，致使母體出現(xiàn)產后出血[12]。

對于不同的產后出血原因要分類防治，比如陰道分娩時由于宮縮乏力致使的持續(xù)出血情況，可以在子宮下段切口進行預防，并采用宮縮劑輔助子宮收縮。而剖宮產出現(xiàn)嚴重出血不止時，可以采用切除子宮等手段來控制出血。此外，在分娩過程中對胎兒的體位進行控制調整以及對產婦、胎兒的生命體征進行檢測都是防治產后出血手段[13]。目前社會上對剖宮產仍然存在認識上的偏差，認為行剖宮產手術的產婦痛苦較少，且對母兒的安全性更高，陰道分娩萬一失敗再進行剖宮產，而醫(yī)生又恐懼產程中萬一出現(xiàn)問題而產生醫(yī)療糾紛，從而導致因社會因素剖宮產率增高，故應進一步提高全社會對剖宮產的認識。

總之，產后出血是婦科生產中常見的疾病類型，要針對不同的出血原因及出血情況，采取不同的治療和預防手段，盡可能地降低產后出血的發(fā)生率，以保證產婦及胎兒的生命安全。

[參考文獻]

[1] 陳夏尉，蘭瑞紅. 產后出血的原因與防治探討[J]. 中國婦幼保健，2012，27（22）： 3410-3411.

[2] 林麗莎，黃吳健，宋巖峰，等. 分娩方式對產婦早期盆底功能障礙的影響分析[J]. 實用婦產科雜志，2012，28（9）：785-788.

[3] 謝細娜. 鈣與宮縮乏力和剖宮產產后出血的研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（19）： 14-15.

[4] 付景麗，鄭劍蘭，張小瓊. 剖宮產產后出血的臨床分析[J]. 現(xiàn)代婦產科進展，2012，21（3）： 215-217.

[5] 楊瑩璘，羅燕，李艷，等. 剖宮產產后出血防治措施的分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（4）： 49-50.

[6] 張杏敏，鄭月紅. 剖宮產率升高的因素分析與干預措施[J]. 中國婦幼保健，2011，26（29）： 4488-4489.

[7] 支佩穎，陳朝芬. 前置胎盤剖宮產產后出血高危因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49 （30）：154-155.

[8] 劉改新，王書玉，王芳. 陰道分娩產后出血高危因素探討[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2009，23（1）：86-87.

[9] 周麗，李映桃. 陰道分娩胎盤植入33 例臨床探討[J]. 現(xiàn)代婦產科進展，2013，22（11）： 940-942.

[10] 黃春. 剖宮產產后出血的危險因素及干預對策[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（9）：3-5.

[11] Murphy DJ，Mac Gregor H，Munishankar B，et al. A randomised controlled trial of oxytocin 5IU and placebo infusion versus oxytocin 5IU and 30IU infusion for the control of blood loss at elective caesarean section-pilot study[J]. European Journal of Obstetrics， Gynecology and Reproductive Biology，2009，142（1）：30-33.

[12] Boynukalin FK，Boyar H，Gormus H，et al. Bilateral hypogastric artery ligation in emergency setting for intractable postpartum hemorrhage： A secondary care center experience[J]. Clinical and Experimental Obstetrics and gynecology，2013，40（1）：85-88.

[13] Badejoko OO，Ijarotimi AO，Awowole IO， et al. Adjunctive rectal misoprostol versus oxytocin infusion for prevention of postpartum hemorrhage in women at risk： A randomized controlled trial[J]. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2012，38（11）：1294-1301.

[14] Lee NK，Kim S，Lee JW，et al. Postpartum hemorrhage： Clinical and radiologic aspects[J]. European Journal of Radiology，2010，74（1）：50-59.

（收稿日期：2014-02-19）endprint

2.2兩組產后出血發(fā)生時間對比

兩組產后出血發(fā)生時間沒有顯著差異（P>0.05）；剖宮產在2 h內出血的概率為70.59%，略低于陰道分娩的74.42%；在2～4 h內出血的概率為23.53%，高于陰道分娩的13.95%；晚期產后出血結果表明陰道分娩出血的概率較高，見表1。

2.3兩組產后出血原因對比分析

剖宮產發(fā)生產后出血常見因素依次表現(xiàn)為手術選擇時機不當、頭位因素致使產程不順、多胎妊娠等。晚期產后出血可歸結為子宮內膜炎反應或者手術切口感染等；而陰道分娩產后出血的主要原因是宮縮乏力、胎盤胎膜殘留等。晚期產后出血則可歸結為蛻膜殘留、胎盤胎膜殘留等。

3 討論

產后出血是產科中的常見現(xiàn)象，影響孕婦的身體健康及產后恢復。對不同分娩方式的產后出血情況進行對比分析，能夠更好地鑒別不同分娩方式產后出血情況，有針對性地進行預防和治療。近年來，剖宮產的分娩概率逐漸增加，成為與陰道分娩不相上下的主要分娩方式之一[6]。剖宮產解決了陰道分娩時出現(xiàn)的難產問題，但也加劇了陰道分娩的一些危險情況，產后出血就是其危急病癥之一。本文研究發(fā)現(xiàn)，相較于陰道分娩，剖宮產的產后出血概率有所升高，但差異不大。但在出血量上，剖宮產明顯高于陰道分娩，對于產婦的術后恢復有較嚴重的影響。

研究[7，8]表明，陰道分娩與剖宮產在產后出血時間上并無顯著差異，剖宮產在2 h內出血概率為70.59%，略低于陰道分娩的74.42%；在2～4 h內出血概率為23.53%，高于陰道分娩的13.95%；晚期產后出血的情況表現(xiàn)為陰道分娩的概率較高。但是陰道分娩產后出血主要原因為宮縮乏力，而剖宮產則是由于手術因素或者體位因素導致的產后出血，兩者在出血原因上有顯著區(qū)別，要針對不同的出血情況進行預防和控制[9，10]，本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產產后出血量[（780.02±35.25）mL]顯著高于陰道分娩的出血量[（630.13±28.25）mL]，進一步證實剖宮產產后出血量更大。宮縮乏力可能是由于陰道分娩時宮頸組織內的彈力纖維過度擴張，彈性有所降低，致使胎兒娩出母體后，宮頸不能及時收縮，發(fā)生大量失血情況[11]。在剖宮產出血中，手術因素致使產后出血多因為手術進行時，產婦的宮頸口并沒有擴張到可以進行手術的最佳情況，致使宮腔內血液積壓，干擾子宮的伸縮，后期出血嚴重，這也是手術時機不當致使宮縮乏力的一種表現(xiàn)。此外，胎兒的頭位不正或一胎多子等情況，也會干擾手術的正常進行，致使母體出現(xiàn)產后出血[12]。

對于不同的產后出血原因要分類防治，比如陰道分娩時由于宮縮乏力致使的持續(xù)出血情況，可以在子宮下段切口進行預防，并采用宮縮劑輔助子宮收縮。而剖宮產出現(xiàn)嚴重出血不止時，可以采用切除子宮等手段來控制出血。此外，在分娩過程中對胎兒的體位進行控制調整以及對產婦、胎兒的生命體征進行檢測都是防治產后出血手段[13]。目前社會上對剖宮產仍然存在認識上的偏差，認為行剖宮產手術的產婦痛苦較少，且對母兒的安全性更高，陰道分娩萬一失敗再進行剖宮產，而醫(yī)生又恐懼產程中萬一出現(xiàn)問題而產生醫(yī)療糾紛，從而導致因社會因素剖宮產率增高，故應進一步提高全社會對剖宮產的認識。

總之，產后出血是婦科生產中常見的疾病類型，要針對不同的出血原因及出血情況，采取不同的治療和預防手段，盡可能地降低產后出血的發(fā)生率，以保證產婦及胎兒的生命安全。

[參考文獻]

[1] 陳夏尉，蘭瑞紅. 產后出血的原因與防治探討[J]. 中國婦幼保健，2012，27（22）： 3410-3411.

[2] 林麗莎，黃吳健，宋巖峰，等. 分娩方式對產婦早期盆底功能障礙的影響分析[J]. 實用婦產科雜志，2012，28（9）：785-788.

[3] 謝細娜. 鈣與宮縮乏力和剖宮產產后出血的研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（19）： 14-15.

[4] 付景麗，鄭劍蘭，張小瓊. 剖宮產產后出血的臨床分析[J]. 現(xiàn)代婦產科進展，2012，21（3）： 215-217.

[5] 楊瑩璘，羅燕，李艷，等. 剖宮產產后出血防治措施的分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（4）： 49-50.

[6] 張杏敏，鄭月紅. 剖宮產率升高的因素分析與干預措施[J]. 中國婦幼保健，2011，26（29）： 4488-4489.

[7] 支佩穎，陳朝芬. 前置胎盤剖宮產產后出血高危因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49 （30）：154-155.

[8] 劉改新，王書玉，王芳. 陰道分娩產后出血高危因素探討[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2009，23（1）：86-87.

[9] 周麗，李映桃. 陰道分娩胎盤植入33 例臨床探討[J]. 現(xiàn)代婦產科進展，2013，22（11）： 940-942.

[10] 黃春. 剖宮產產后出血的危險因素及干預對策[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（9）：3-5.

[11] Murphy DJ，Mac Gregor H，Munishankar B，et al. A randomised controlled trial of oxytocin 5IU and placebo infusion versus oxytocin 5IU and 30IU infusion for the control of blood loss at elective caesarean section-pilot study[J]. European Journal of Obstetrics， Gynecology and Reproductive Biology，2009，142（1）：30-33.

[12] Boynukalin FK，Boyar H，Gormus H，et al. Bilateral hypogastric artery ligation in emergency setting for intractable postpartum hemorrhage： A secondary care center experience[J]. Clinical and Experimental Obstetrics and gynecology，2013，40（1）：85-88.

[13] Badejoko OO，Ijarotimi AO，Awowole IO， et al. Adjunctive rectal misoprostol versus oxytocin infusion for prevention of postpartum hemorrhage in women at risk： A randomized controlled trial[J]. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2012，38（11）：1294-1301.

[14] Lee NK，Kim S，Lee JW，et al. Postpartum hemorrhage： Clinical and radiologic aspects[J]. European Journal of Radiology，2010，74（1）：50-59.

（收稿日期：2014-02-19）endprint